Хранене за усложнен хроничен панкреатит на фона на чернодробна цироза
Относно паралелно с метаболитни промени, характерни за чернодробната цироза (S. Sherlock, D. Dooley и др.), признаци на хомеостатични нарушения, причинени от реакцията SIRS и динамиката на патогенетичните механизми на хроничния панкреатит (L.A. Maltseva, L.V. Usenko, NF Mosentsev, Yu. А. Нестеренко, В. П. Глабай, С. Г. Шаповалянц и др.).
Във връзка с налагане патологии, проблемът с коригирането на протеиново-енергийната хомеостаза (не е напълно решен за всяка от тях) става още по-хипотетичен. До този момент няма единна тактика за решаването му.
Задачата на парентерално-ентералната корекция протеиново-енергийна хомеостаза в този случай - за да се осигури предотвратяване на органна дисфункция и постепенно възстановяване на метаболитните пътища на асимилация на хранителни вещества, като се вземат предвид функционалните възможности на ограничаващите органи на различни нива на тяхното увреждане. В зависимост от това, програмата за хранително лечение се избира за всеки конкретен случай.
Базиран на характеристики на алиментарно-волемичната диагноза, Има три основни типа нарушения, които формират основата за избор на тактика на инфузионно-хранителната терапия за този тип комбинирана патология:
- преобладава основната патология (цироза), съчетана с панкреатит;
- преобладава клиниката на обостряне на хроничния панкреатит;
- усложненията на хроничния панкреатит (по-специално перитонит) преобладават на фона на цироза.
При пациенти с остър (в стадия на обостряне) панкреатитът може да разкрие непоносимост към въглехидрати, което се определя от ендокринните дисфункции, специфични за тази патология. Установена е връзка между остър (обостряне) панкреатит и хиперлипидемия (в 12-37% от случаите), която не е свързана с приема на алкохол.
Ниво триглицериди серумът над 10 g/l сам по себе си може да провокира увреждане на панкреаса (A. Buch et al.). Механизмът на това явление все още е неясен, но липидният клирънс може да остане нарушен дори след разрешаването на панкреатита (S. Guzman).
В тази връзка мнението за целесъобразност продължителната употреба на интравенозни мастни емулсии като компонент на парентерално изкуствено хранене при остър панкреатит остава противоречива.
Обаче повечето изследователи показва, че използването на парентерални макронутриенти като смесени разтвори на хранителни субстрати в режим „всичко в едно” леко повишава секрецията на панкреаса и следователно обичайното използване на мастни емулсии се приема като безопасно (VE Stabile et al., Thomson A., Демидов Д. И.).
Общоприето е, че доза интравенозни мастни емулсии не трябва да надвишава 1 g на 1 kg телесно тегло. В тази версия е безопасно както за пациенти с анамнеза за съществуваща панкреатична дисфункция, така и за пациенти без нея, а екзогенните липиди могат да се превърнат в полезен източник на калории при хора, които не могат да понасят монозахариди, или при силно изтощени хора (А. Л. Костюченко, В.В. И. Филин). Правенето на това изисква проследяване на нивата на триглицеридите в кръвната плазма.
Въпреки това вече има впечатление, че интравенозни мастни емулсии може да се използва свободно, ако серумните триглицериди не надвишават значително 4 g/l по време на приложение и намаляват (приблизително до 2,5 g/l) 4-5 часа след края му.
Качване на ниво триглицериди може да се наблюдава при непоносимост към глюкоза, бъбречни заболявания и алкохолизъм. При пациенти с хроничен панкреатит (включително остър) с предшестваща дислипидемия, парентералното приложение на мастни емулсии е по-логично да се използва само в дози, достатъчни, за да се избегне дефицит на незаменими мастни киселини.
Като правило, кога сложен ход на панкреатит (включително тези, развити при чернодробна цироза), опитът да се ограничим до парентерална корекция на протеиново-енергийния баланс се проваля. Дългосрочното парентерално изкуствено хранене води до атрофични промени в ентероцитите и до транслокация на опортюнистична флора. В допълнение към чисто инфузионните усложнения (тромбофлебит, катетър сепсис и др.), Денонощната интравенозна инфузия със стандартизирана скорост (3-5 ml на 1 kg телесно тегло на час) често не оставя място за инфузионно-трансфузионна терапия в други области (преливане на кръвни продукти и кръвни заместители), инхибира активирането на пациента, влияе неблагоприятно на психиката му (M.F.Nesterin et al., N.A. Fedorko). Това налага ентерално изхранване, заедно с парентерална хранителна подкрепа и инфузионна детоксикационна терапия.
Технология за ентерална корекция с различен генезис на панкреатит (включително който е усложнение на чернодробната цироза) се определя до голяма степен. Въз основа на механизмите на гастродуоденална стимулация на панкреатичната секреция, избор на достъп за дългосрочно ентерално изхранване при такива пациенти трябва да се разглежда като йеюнално приложение на хранителни вещества чрез заобикаляне на стомаха и дванадесетопръстника, т.е. с помощта на назоеюнална тръба или йеюностомия.
Ако наркотици се въвеждат не в дванадесетопръстника, а в йеюнума, стимулирането на панкреатичната секреция е минимално (KA Kudsk et al.).