Хипофизна недостатъчност
Синдром на хипофизна недостатъчност (хипопитуитаризъм) е комплексът от симптоми и признаци, които се появяват в случай на дефицит на хипофизни хормони. Хормоналната недостатъчност може да засегне една или повече хормонални линии, принадлежащи към аденохипофизата или неврохипофизата. Причините могат да бъдат множество, от заболявания на хипофизата до екстрахипофизични причини. Лечението се извършва в зависимост от етиологията, в повечето случаи е необходимо заместване на дефицитните хормони.
Анатомия и физиология на хипофизната жлеза
хипофиза или хипофизната жлеза е съществена част от ендокринната система, наречена и главна жлеза, тъй като контролира секрецията на повечето жлези в ендокринната система.
Той има малки размери (диаметър между 1-1,5 см, тегло 0,5-1 г) и е разположен в основата на мозъка, на нивото на турското седло на клиновидната кост.
Хипофизната жлеза се състои от аденохипофизата или предния лоб (2/3 от хипофизната жлеза) и неврохипофизата или задния лоб, с различен ембриологичен произход. Междинният лоб (разположен между двете) е слабо развит при хората (приблизително 1% от хипофизната жлеза). Аденохипофизата е частта, която има секреторна функция, докато неврохипофизата има само ролята на отлагане и циркулация на освобождаването на хормони, произведени на хипоталамусно ниво.
Хормоналната секреция на аденохипофизата се регулира от хипоталамуса (чрез стимулиране и инхибиране на хормоните) и от хормони, секретирани от стимулацията на периферните гладиатори. Контрол на хипоталамуса той се прави от стимулиращи хормони (либерини) и инхибитори (статини). Периферните хормони оказват положителна обратна връзка (стимулиране от естрадиол, произведен в яйчника на секреция на лутеинизиращ хормон, основният механизъм на овулация) или отрицателна обратна връзка (инхибиране на секрецията на хипофизен хормон от повишени нива на хормони, съответстващи на периферните жлези)
От анатомична и функционална гледна точка връзката между хипоталамуса и хипофизната жлеза може да бъде систематизирана в две отделни единици, а именно: хипоталамо-неврохипофизарната система и хипоталамо-аденохипофизната система.
Хипоталамо-неврохипофизарната система
Магноцелуларните ядра в хипоталамуса са тези, които произвеждат ADH (антидиуретичният хормон, който предотвратява прекомерната загуба на вода чрез урината) и окситоцин (стимулира свиването на матката и изхвърлянето на мляко от млечната жлеза). Техните аксони преминават през стъблото на хипофизата до нивото на неврохипофизата. Хормоните, произведени на хипоталамусно ниво, се транспортират от аксони до неврохипофизата, където се съхраняват. Следователно се разбира, че неврохипофизата няма секреторна функция, като има само ролята на хранилище за хипоталамусните хормони, които тя освобождава в циркулация в зависимост от нуждите на тялото.
Хипоталамо-аденохипофизната система
Хипоталамусните парвоцелуларни ядра секретират така наречените хипофизни хормони, които стимулират или инхибират хипофизната секреция.
Стимулиращи хормони, наричани още либерини, са представени от:
- соматолиберин (GHRH-освобождаващ хормон на растежния хормон) -стимулира секрецията на GH (растежен хормон-растежен хормон или STH-соматотропен хормон);
- тиролиберин (TRH) - стимулира секрецията на TSH (тиреоид стимулиращ хормон) и пролактин (PRL);
- кортиколиберин (CRH) - регулира секрецията на ACTH (адренокортикотропен хормон);
- гонадолиберин (GnRH) -контролна секреция на FSH (фоликулостимулиращ хормон) и LH (лутеинизиращ хормон) .
Регулаторни хормони на хипоталамуса те достигат нивото на аденохипофизата, транспортирана през хипоталамо-хипофизната пристанищна система. Тази система се състои от капиляри и дълги портални съдове. Капилярите имат прозоречна стена - хормоните могат да влизат и излизат. Така на ниво хипоталамус хормоните навлизат в капилярите на това ниво, които се съединяват, образувайки дълги портални съдове (без фенестрирана стена) - разположени на нивото на стъблото на хипофизата. Пристигнали в аденохипофизата, съдовете са капилярни, отново имат прозорци, които позволяват излизането на хормони и действието върху клетките на аденохипофизата.
Причини и рискови фактори
Причините за хипофизната недостатъчност са многобройни. Най-често инкриминираният е аденом на хипофизната жлеза (доброкачествен тумор) и неговото лечение - хирургия на аденохипофиза (особено транспариетален подход) или неговата лъчетерапия.
Класификацията на възможните етиологии може да бъде направена според анатомични критерии (местоположение на хипоталамуса или хипофизата), клинични (остри или хронични), както и според възрастта, на която дефицитът настъпва (дете или възрастен).
Анатомо-топографският критерий
Клинични критерии
Възраст, на която възниква дефицит на хипофизен хормон
Патофизиология
Намалените нива на хипофизни хормони в организма причиняват дефицит на хормони в жлезите, които той контролира. Въпреки че обикновено този дефицит на периферни хормони би стимулирал чрез отрицателна обратна връзка хипофизната секреция, в случай на хипофизна недостатъчност жлезата не е в състояние да отговори адекватно.
Клинични проявления
Клиничната картина тя е различна в зависимост от дефицитните хормони, начина, по който се установява дефицитът (остър или хроничен), както и в зависимост от патологията, която определя недостатъчността. Дефицитът на хипофизата може да бъде нехормонален (напр. Дефицит на растежен хормон) или да включва всички хипофизни хормони, когато се нарича панхипопитуитаризъм. Поради разположението на хипофизните клетки, обикновено се инсталира недостатъчност в съответствие с определен ред: първо се засягат лактотропните и соматотропните линии, последвани от гонадотропната недостатъчност, тиреотропната недостатъчност, последната е кориотропната. (8)
Острата хипофизна недостатъчност е a ускорете чрез дефицит на ACTH, който причинява надбъбречна криза - централна (вторична) надбъбречна недостатъчност. (4) Пациентът представя: внезапно инсталирано главоболие, което може да насочи лекаря към патология на хипофизата, гадене, повръщане, хипотония и хипонатрения. Може да се появи и остър дефицит на антидиуретичен хормон, проявен с полиурия и полидипсия. В противен случай други хипофизни хормони ще причинят клинични промени по-късно в хода на синдрома.
3. Дефицит на ACTH
Централната надбъбречна недостатъчност (поради липса на кортикотропин) е клинично подобна на болестта на Адисън, с изключение на хиперкалиемия (болестта на Адисон е свързана с дефицит на алдостерон, причиняващ хиперкалиемия) и хиперпигментация (при болестта на Адисон нивата на АСТН са високи поради липсата на отрицателна обратна връзка направен от глюкокортикоидни хормони, тъй като молекулата ACTH се синтезира от общ предшественик (про-опиомеланокортин) с меланоцит-стимулиращ хормон (MSH), отговорен за пигментацията на кожата, при болестта на Адисон има хиперпигментация на лигавиците и кожата, липсваща при недостатъчност ). Клинично пациентът представя анорексия, гадене, повръщане, диария, коремна, ставна и мускулна болка, променено общо състояние, умора, слабост; симптоматичната хипогликемия и нарушената полова функция се появяват по-рядко.
4. Дефицитът на тиротропин (TSH) причинява централна недостатъчност на щитовидната жлеза. Клиничните промени са тези при хипотиреоидизъм с: неоправдано наддаване на тегло, суха кожа, загуба на коса. Общото състояние се променя с умора, повишена чувствителност към ниски температури, запек, скованост на мускулите, намалено интелектуално представяне.
5. Дефицитът на пролактин се проявява в следродилния период (след раждането), когато причинява намаляване на лактацията. Синдромът на Sheehan (описан по-горе) има за основна проява липсата на лактация поради дефицит на пролактин.
6. Може да се срещне и дефицит на антидиуретичен хормон (ADH), като пациентът проявява тежка полиурия и полидипсия. Недостигът на ACTH може да прикрие безвкусния диабет, установен от факта, че неговото отсъствие причинява намаляване на гломерулната филтрация, поради което намалява диурезата. По този начин, хормоналната терапия с ADH ще се извършва след корекция на дефицита на глюкокортикоиди.
Диагностична
Клиничният подход на пациента с хипофизна недостатъчност изисква серия от разследвания предназначени за установяване на положителна диагноза, етиология и възможни свързани заболявания.
Положителната диагноза се поставя от изследване на основната функция на хипофизната жлеза (хормонални дози), както и от динамични тестове за стимулиране на хипофизната секреция. Дозировката на хипофизните хормони не отразява точно функцията на хипофизата, стойността им може да е на долната граница на нормата, но клиничната картина предполага дефицит, ситуация, при която се налага използването на динамични тестове. Те удостоверяват диагнозата, показвайки липсата на хормонални резерви. GH се използва за индуциран от инсулин тест за хипогликемия (хипогликемия стимулира секрецията на растежен хормон) или GHRH тест (хипоталамусен хормон за стимулиране на секрецията на GH); гонадотропният резерв се оценява от GnRH (хипофизен гонадотропин-освобождаващ хормон); Секрецията на ACTH се оценява чрез тест CRH (хипоталамусен хормон на освобождаване на ACTH); централен хипотиреоидизъм поради хипофизна недостатъчност се диагностицира чрез TRH тест (хипоталамусен хормон на освобождаване на TSH).
Етиологична диагноза
Причините за хипофизната недостатъчност са многобройни, първото намерение е образната оценка на жлезата, за да се изключи най-честата причина, аденом на хипофизата. По този начин се препоръчва да се направи ЯМР на хипофизата със или без контраст или рентгенова снимка на турско седло. Ако клинично има признаци на хиперсекреция на един хипофизен хормон с дефицит на останалите, се подозира клинично функционален аденом на хипофизата. Когато клиничната картина е склонна към болест, която еволюира с хипофизна инфилтрация, тя се изследва биологично в това отношение (например определяне на феритин и трансферин при хемохроматоза).
Лечение
Извършва се заместване на дефицитни хормони или хормони на периферните жлези, които той контролира. Това се прави в обратен ред от началото на дефицита, като се започне с кортизол. С изключение на GH и хормоните на плодовитостта (GnRH, FSH, HCG), които са директно заместени, останалите хормони на хипофизата не се прилагат директно, те се заменят с хормони на целевите жлези. Продължителността на заместващото лечение варира, продължителността на живота на ACTH и TSH, съответно последователно на гонадотропните хормони (за индуциране на фармакологична менструация). Хормон на растежа ще бъде даден преди гонадотропини, които причиняват затваряне на хрущяла на растежа.
Етиологичното лечение се извършва чрез неврохирургия или лъчетерапия за аденом на хипофизата; за останалите по-редки причини лечението варира.