Хипертиреоидна токсична полинодуларна гуша

I. Определение:

Това е състояние, характеризиращо се с излишък на хормони на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм) на фона на полинодулярна гуша. В повечето случаи възлите на щитовидната жлеза са налице много преди появата на хипертиреоидизъм.

Полинодуларна гуша: наличие на два или повече възли в щитовидната жлеза;

Обикновена полинодулярна гуша: пинодуларна гуша, свързана с нормалното производство на хормони.

II. Честота и разпределение по пол:

Честотата зависи много от наличието или липсата на достатъчно количество йод в диетата. По този начин в райони с йоден дефицит (като част от Румъния) той е по-често срещан и може да бъде основната причина за хипертиреоидизъм. В популации, където е необходим йод, той е по-рядко срещан, изпреварвайки причините за хипертиреоидизъм от болестта на Базеу-Грейвс.

Среща се по-често при жените, точно както възлите на щитовидната жлеза са по-чести при този пол. По-голямата част от случаите се откриват при пациенти на възраст над 50 години.

III. Рискови фактори:

Като се има предвид, че това състояние се развива на фона на обикновена полинодулярна гуша, всички рискови фактори, участващи в появата на щитовидни възли, описани подробно тук, също са рискови фактори за токсична полинодулярна гуша;
след появата на възли на щитовидната жлеза, приложението на йод във високи количества (напр. йодирани лекарства или контрастни вещества) може да предизвика хипертиреоидизъм .

IV. Механизмът на заболяването:

Етапите, в случай на йоден дефицит, са:

начална, нормална щитовидна жлеза;
дифузно уголемяване на щитовидната жлеза в опит за по-добро улавяне на недостатъчен йод;
развитие на възли на щитовидната жлеза, като същевременно се поддържа нормално производство на хормони;
един или повече възли стават автономни, т.е. произвеждат хормони, без да бъдат контролирани от хипофизната жлеза и хипоталамуса;
Когато хормоналното производство на тези вегетативни възли надхвърли границата, се появява хипертиреоидизъм.

Когато причината не е йоден дефицит, фазите са едни и същи, без да се преминава през етап 2.

V. Прояви:

- са типичните за хипертиреоидизъм, описани тук:

- конкретни елементи, по-често свързани с това състояние, отколкото с други форми на хипертиреоидизъм:

сърдечни усложнения: сърцебиене, предсърдно мъждене, обостряне на исхемична болест на сърцето, която е била стабилизирана при лечение, затруднено дишане при все по-малко усилия; те са по-чести, тъй като заболяването се среща по-често при възрастните хора, когато сърдечните заболявания са по-разпространени;
компресивни прояви: натиск във врата, дискомфорт при преглъщане или дишане; тъй като са стари полинодуларни гуши, размерите на възлите в много случаи са достатъчно големи, за да компресират съседните органи;

VI. Диагноза:

палпацията на щитовидната жлеза от ендокринолога ще покаже наличието на възли на щитовидната жлеза и могат да се направят общи оценки относно техния размер; щитовидната жлеза е безболезнена и подвижна при преглъщане;
няма значителна лимфаденопатия (увеличени лимфни възли) на шията, както е в някои случаи на рак на щитовидната жлеза;
няма очни прояви, както при болестта на Базеу-Грейвс;

тестовете за функция на щитовидната жлеза ще покажат типични промени в хипертиреоидизма: TSH под долната граница на нормата и свободните фракции на щитовидните хормони (FreeT3 и FreeT4) се увеличават;
антитела, свързани с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (ATPO, анти-тиреоглобулин Ac, TRAb), ще отсъстват;

е най-добрият и удобен образен метод за оценка на щитовидната жлеза;
точно описва възлите на щитовидната жлеза и ще посочи дали жлезата се простира в гръдната кухина (основна гуша);
определя дали има възли, за които се подозира злокачествено заболяване;

D. Сцинтиграфия на щитовидната жлеза:

показва дали възлите, открити при клинично или ултразвуково изследване, улавят радиоактивното вещество (йод или технеций);
възел за улавяне се нарича "горещ"; този тип възел е автономен, произвежда излишни хормони на щитовидната жлеза и причинява хипертиреоидизъм;
ако не улови, това е "студен" възел; токсичната полинодулярна гуша се характеризира с наличието на множество възли, някои „топли”, други „студени”;

ИДВАШ ЛИ. Лечение:

лекарства: произвежда се със синтетични антитиреоидни лекарства (тирозол/карбимазол/пропицил); те ще нормализират производството на хормони за период от време от няколко седмици до няколко месеца; важно е нивото на TSH да е в нормални граници при прилагане на едно от окончателните лечения (вж. по-долу), за да не се излага пациентът на допълнителен сърдечно-съдов риск; в случай на използване на радиоактивен йод, лекарството ще бъде спряно 3-4 дни преди дозата на радиойод и ще бъде възобновено 7 дни след това; в случай на операция, синтетичният антитиориан може да се приема до деня на интервенцията;
радиоактивен йод: той ще се улавя предимно от автономните възли, определяйки тяхното унищожаване и разрешавайки хипертиреоидизма;
хирургическа намеса: показан е особено при голяма, компресивна гуша; щитовидната жлеза ще бъде премахната (почти) напълно, след това пациентът ще следва до края на живота си заместващото лечение (заместване) с тиреоиден хормон - l-тироксин (Euthyrox/LThyroxin);

VIII. Проследяване:

след третирането с радиоактивен йод оценката ще се извършва периодично; ако хипертиреоидизмът продължи на 6 месеца, дозата ще се повтори; ако настъпи постоянен хипотиреоидизъм (дефицит на хормони на щитовидната жлеза), пациентът ще получи заместителна терапия с l-тироксин;
в случай на операция, след нормализиране на TSH при заместващо лечение, оценката ще се прави ежегодно, с измерване на TSH и FreeT4; дозата на l-тироксин ще бъде коригирана, ако е необходимо, в зависимост от резултатите;

IX. Прогноза:

Поради факта, че това е състояние в по-напреднала възраст, когато често се срещат други патологии, токсичната/хипертиреоидна полинодуларна гуша може да бъде трудна за лечение. Пациентите в напреднала възраст са по-податливи на сърдечни и костни усложнения (остеопороза) и може по-трудно да понасят операцията. Тези с голяма гуша, която се спуска в гръдния кош (ретростернална) се нуждаят от по-обширни операции, с отваряне на гръдния кош.

Въпреки това, открито навреме и лекувано правилно, това състояние се решава в по-голямата част от случаите.