Хиперадренокортицизмът на пор не е болест на Кушинг!

Автор на статията: д-р Ана Бонча

хиперадренокортицизъм е едно от най-често срещаните заболявания при поровете (Mustela putorius furo). Това заболяване е по-често при порове на възраст над 3 години, а клиничните признаци включват летаргия, алопеция, оток на вулвата при жените, агресия и възвръщане на сексуалното поведение при кастрирани мъже. (1)

Хиперадренокортицизмът при поровете е различен от този при кучета, котки или хора. При кучета, котки и хора хиперадренокортицизмът се свързва с повишени нива на кортизол при синдрома на Кушинг. В този случай хиперадренокортицизмът най-често се свързва с тумори на хипофизната жлеза. При поровете хиперадренокортизмът се изразява чрез увеличаване на концентрацията на полови хормони, синтезирани от туморирани надбъбречни жлези или страдащи от нодуларна хиперплазия. В някои статии в Европа се споменава, че при поровете хиперадренокортицизмът може да бъде свързан с ендокринопатия. (1)

Има няколко предразполагащи фактора за повишената честота на поровете:
- Преждевременна стерилизация
- Генетични фактори
- Храна
- Промяна на цикъла ден-нощ и количеството ултравиолетови лъчи, на които порът би бил подложен в естествена среда (1)
Повишената честота е сред поровете на възраст над 3 години. (3)

СТЕРИЛИЗАЦИЯ: В Съединените щати стерилизацията се прави около 6-седмична възраст (стерилизацията на такава възраст не е често срещана в други части на света). Проучванията, направени в Холандия за откриване на хиперреадекортицизъм при непокътнати порове, показват разпространение от 0,55%, което показва корелация между това заболяване и преждевременната стерилизация. (1)

По време на ембрионалното развитие надбъбречните жлези могат да бъдат разположени близо до половите жлези, така че някои недиференцирани полови клетки могат да мигрират в ембриона заедно с надбъбречните клетки. Тези недиференцирани клетки могат по-късно да станат функционално стероидогенни. Текущи научни изследвания са идентифицирали стероидни гонадни клетки в надбъбречните тумори, като се използват маркери като инхибин-а, GATA-4 и естроген. (1)
Хирургичното отстраняване на половите жлези е необходимо, за да се намали рискът от отрицателна обратна връзка, получена по оста хипоталамус-хипофиза; половите клетки секретират излишни хормони и с течение на времето при липса на контрол с отрицателна обратна връзка и повишаване на концентрацията на LH (лутеинизиращ хормон) задейства неопластичната трансформация на тези отклонени клетки в надбъбречните жлези. (1)

ГЕНЕТИКА: Някои проучвания не показват повишена честота на хиперреадренокортицизъм при преждевременно стерилизирани порове, като се твърди, че етиологията на това заболяване е генетична причина. Поровете също са обект на инбридинг поради ограничен генетичен произход. (1)

ХРАНА: Друг предразполагащ фактор, който е оценен, е диетата: в Съединените щати, както и в Румъния, поровете се хранят със суха промишлена храна, специална за котки или специална за порове. В други страни поровете се хранят с живи животни (мишки, птици). (1)

Няколко фактора, предразполагащи към хиперадренокортицизъм, са инкриминирани, но не е доказано, че е отключващ фактор; предполага се, че комбинация от тези фактори би била в основата на появата на хиперадренокортицизъм при поровете. (1)

Основните признаци, свързани с хиперреадренокортицизма на пор, са алопеция, летаргия, мускулна атрофия и оток на вулвата при жените.

[Лорън У. Джонсън, DVM]

Други съобщени признаци са: агресия, сърбеж, възстановяване на сексуалното поведение при кастрирани мъже и удушаване при мъже. Само един от тях или комбинация от тях може да се срещне при един и същи индивид. (1)

АЛОПЕЦИЯ> поровете имат предимно симетрична двустранна алопеция в багажника, но най-често се среща алопеция в опашката, проксималната част или на крайниците (гръбни). Във всеки случай алопецията може да покрие всяка повърхност на тялото на пор. Сърбежът може да бъде свързан с алопеция. (1)

[Лорън У. Джонсън, DVM]

Обикновено поровете линее в края на сезона на линеене и в този случай е необходима диференциална диагноза. При поровете с хиперадренокритицизъм алопецията е вторична спрямо повишената концентрация на циркулиращите хормони (естрадиол и други андрогени), които ще потиснат анагенната фаза на косата. Въпреки това, само фоликулите в телогенната фаза остават непокътнати. (1)

- ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЕКСУАЛНО ПОВЕДЕНИЕ В КАСТРИРАН МЪЖ> тези мъже се стремят да се чифтосват с кастрирани жени или други мъже.
- СТРАННОСТТА в случай на кастрирани мъже е свързана с простатни или периуретрални кисти, които се компресират върху уретрата. Засегнатите порове често ще имат остра обструкция на уретрата, както и тъканите на простатата, обграждащи уретрата, стават чувствителни към действието на половите хормони и допринасят за образуването на кисти. Женските имат подута вулва поради повишената концентрация на полови хормони в кръвта; това създава среда, благоприятна за развитието на бактерии и следователно повишен риск от инфекции на пикочните пътища. (1)
- ХИПЕРАКТИВНОСТ> се среща рядко (3)
- ТРАНЗАБДОМИНАЛНА ПАЛПАЦИЯ> Надбъбречните жлези с промени рядко се откриват след физически преглед: палпация. Вместо това, спленомегалия се открива във всички засегнати порове. (1)

Предполагаемата диагноза в случай на хиперадренокортицизъм може да се основава на анамнеза, клинични признаци и след физически преглед. Важно е да се отбележи, че нестерилизираните жени могат да показват признаци на заболяването по време на еструса. Определената диагноза при хиперадренокортицизъм се поставя на базата на лабораторни изследвания, ултразвук на коремната кухина, ендоскопия, експлораторна лапаратомия и хистологично изследване. (1)

ХЕМОЛЕВКОГРАМА И БИОХИМИЧЕН ПРОФИЛ НА КРЪВТА: може да се ориентира към диагностика на хиперадренокортицизъм; може да изпитаме анемия, панцитопения. Ако има анемия, се обсъжда миелосупресия поради естрогенна токсичност. Повишената аланин аминотрансфераза (ALT) показва повишена хепатоцелуларна пропускливост. Тестовете за стимулиране на АСТН и тестове за потискане на дексаметазон се използват при диагностицирането на хиперадренокортицизъм при кучета, но са неефективни при тяхното използване при порове, тъй като хиперадренокортицизмът в техния случай рядко се свързва с повишаване на концентрацията на кортизол. (1)

ХОРМОНАЛНА ДОЗИРОВКА: концентрациите на естрадиол, андростендион и 17 - хидроксипрогестерон, хормоните, участващи в появата на хиперадренокортицизъм при поровете, могат да бъдат тествани.

В допълнение към изследването на надбъбречните жлези се обръща внимание и на други органи, главно панкреаса, далака и лимфните възли, поровете, развиващи паралелно различни ендокринопатии или неопластични заболявания. Някои проучвания показват, че ехогенността и екоструктурата не са достатъчни критерии за откриване на надбъбречно увреждане. Размерът на жлезата обаче е решаващ фактор дали надбъбречната жлеза е променена или не. Стойностите, считани за нормални за дължина и дебелина, са: 5.4-9.8 mm на 2.3-3.6 mm за лявата надбъбречна жлеза и 5.8-10.5 mm-2.2-3.8 mm за дясната. Обикновено се счита, че е засегната жлеза с дебелина над 4 mm. (1) Статистически 84% от поровете с хиперадренокортицизъм са представили само една от засегнатите надбъбречни жлези и най-често срещаната вляво. Хистопатологичната диагноза, поставена от надбъбречната жлеза, е най-често: адренокортикален аденом. Установена е също хиперплазия или адренокортикален карцином. (1)

ЕНДОСКОПИЯ, ИЗСЛЕДВАТЕЛНА ЛАПАРАТОМИЯ И ХИСТОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

[Левият бъбрек е вграден в ретроперитонеална мастна подложка. Обърнете внимание на малката допълнителна надбъбречна тъкан, каудолатерална към бъбрека. (С любезното съдействие на Майк Мъри.)]

Ендоскопията или лапаратомията могат да разкрият макроскопски откриваема промяна в надбъбречните жлези, но за диагностика се използват биопсия и последващо хистологично изследване. Хистологичната оценка е необходима за класифицирането и вида на промените в жлезата, за да се разграничат хиперпластиката от неопластичните лезии и да се направи разлика между доброкачествената и злокачествената неоплазма. Лезиите, открити в надбъбречните жлези при поровете, са много по-разнообразни, отколкото при други видове и обикновено са предизвикателство дори за най-добрите патолози. Имунохистохимията остава предимство при диагностицирането на злокачествени новообразувания. (1)

РАДИОГРАФИЯ> е безполезно при насочване на диагнозата; може да се открие най-много спленомегалия, неспецифичен признак.

- летаргия, хиперсаливация, параплегия на задния влак обикновено са свързани с тумор на панкреаса (инсулином).
- Дихателна недостатъчност, кашлица, летаргия, раздуване на корема клинична картина, свързана със сърдечни заболявания .
- Повръщането и загубата на тегло могат да бъдат свързани с вирусни инфекции, възпалителни заболявания, хронични стомашни разстройства, лимфом (3)

Настроики:
- Хирургична терапия
- Медикаментозна терапия
- "Пренебрегване" в случай на доброкачествени тумори
- Евтаназия

Изборът на терапия се прави според всеки пор и разбира се според съгласието на собственика. (3)

Първата стъпка преди операцията включва пълна оценка за откриване на съжителстващи състояния. Кръвната картина, биохимичният профил на кръвта и рентгеновата снимка на гръдния кош са основните изследвания, които са необходими. (3)

Хирургичното отстраняване на засегнатата надбъбречна жлеза (1) може да бъде лечебна терапия, но в същото време излагане на висок следоперативен риск (3). Лявата надбъбречна жлеза се отстранява по-лесно поради анатомичното си местоположение. Когато е засегната дясната жлеза, постигането на пълна ексцизия е трудно поради нейното разположение много близо до кухата вена; което може да доведе до интраоперативни усложнения (1) и понякога може да се наложи да се пресече част от черния дроб (3). По принцип прогнозата в случай на адреналектомия на пор е благоприятна.При поровете с адренокортикален карцином рядко се обсъждат отдалечени метастази, така че прогнозата е същата, както при доброкачествените надбъбречни тумори. (1)

По време на операцията поровете ще получат интравенозна терапия с течности, телесната температура се поддържа в нормални параметри и се обръща специално внимание на анестезията и обезболяването. Съществуването на кръводарител е идеално. (3)
Друга техника може да бъде двустранна субтотална адреналектомия, когато 50-60% от всяка надбъбречна жлеза се отстранява, като се има предвид следоперативният риск от хипоадренокортицизъм (Addisson) (3)
След пълна адреналектомия 25-60% от пациентите ще се нуждаят от лечение за хипоадренокортицизъм (нелекуваното може да бъде фатално) (3)

Сред поровете, които не са добри кандидати за операция, споменаваме:

- Пациенти над 8-годишна възраст и особено със сърдечни заболявания
- Пациенти с лимфом

Медикаментозната терапия се класифицира, както следва:

- Блокери на гонадотропин-освобождаващи хормони
- Блокери на андрогенните рецептори
- Антиандрогенни фактори
- Ароматазни инхибитори
- мелатонин (3)

Медикаментозната терапия може да бъде успешна, но разходите са високи и повторението на лечението е необходимо в определен период от време. (3)
В случай на хронични заболявания, анемия, имунна недостатъчност, към която се добавя уретрална обструкция, евтаназията става опция. (3)

Изборът на терапия зависи от следните фактори:

- Възраст
- Вид на наличните клинични признаци
- Секс
- Наличие или отсъствие на коматозно състояние
- Коя жлеза е била засегната или и двете са били засегнати
- Брой и вид предишни операции
- Опитът на хирурга
- Специални инструменти за микрохирургия, лазер с въглероден диоксид, криохирургия, секционни метални скоби за изолиране на тумор
- Преливане на кръв> съществуването на донори
- Поемане на интраоперативния риск в случай на отстраняване на дясната надбъбречна жлеза
- Поемане на следоперативния риск в случай на отстраняване на двете надбъбречни жлези (3)

GnRH, освободен от мозъка, действа върху хипофизната жлеза, като стимулира синтеза и освобождаването на FSH и LH. При некастрираните жени и мъже LH и FSH имат основен ефект върху половите жлези. При кастрираните жени и мъже има теория, че LH и FSH имат стероидогенен ефект върху надбъбречните клетки (или върху недиференцирани полови клетки, прикрепени към жлезистата капсула) и стимулират секрецията на полови хормони. Всъщност теорията обяснява как чрез отрицателна обратна връзка се предотвратява излишната секреция на LH и FSH и по подразбиране на естрогени или андрогени. (3)

[Панкреасът на ферета, далакът и яйчниците. (С любезното съдействие на Хауърд Еванс.pg 30)]

[Ляв и десен надбъбрек в сравнение. (С любезното съдействие Г. Рич.)]

Еднократно приложение на Lupron може да е достатъчно за разрешаване на клиничните признаци, но трябва да се прилага на всеки 30 дни. Този тип лечение се използва, ако искате да избегнете анестезия (поради възраст или друго състояние, което може да попречи на операцията). (1) Доказано е, че многократното приложение на Lupron с течение на времето може да доведе до прекомерно намаляване на секрецията на LH. В страни, в които Lupron не се предлага, той може да бъде заменен с други аналози като Suprelorin, Goslerin; ефектът е подобен. (3)

Блокерите на андрогенните рецептори като Flutamid и Bicalutamide също са били използвани за лечение на порове с хиперадренокортицизъм. Андрогенните блокери се конкурират с тестостерона над простатните рецептори. (3)
Финастеридните антиандрогени инхибират ензима 5-алфа-редуктаза, като по този начин инхибират превръщането на тестостерона в биологично активна форма (дихидротестостерон). За съжаление няма проучвания за безопасността на този продукт при порове. (3)

Последният етап в образуването на естроген се контролира от ензима ароматаза. Анастозолът е инхибитор на този ензим и се използва успешно при порове, като елиминира всички клинични признаци на заболяването. (3)
Митотанът често се използва при кучета със синдром на Кушинг и действа чрез унищожаване на надбъбречните кортикални клетки. Не се препоръчва за порове поради страничните ефекти, които този вид може да има. (1)

Мелатонинът е хормон, произведен от епифизната жлеза. Фотопериодът (период на излагане на дневна светлина) има основна роля в контрола на секрецията на мелатонин. Повишените нива на циркулиращ мелатонин показват необходимостта от инхибиране на секрецията на GnRH. Точният механизъм на действие на мелатонин при лечението на хиперадренокортицизъм не е напълно изяснен. Мелатониновите импланти (2,7 mg и 5,4 mg) се използват все по-често при лечението на това заболяване. Мелатонинът се предлага и под формата на капки или таблетки. (3)

- Стерилизация на порове поне след навършване на 6-месечна възраст
- Избягване на няколко мъже в едно и също пространство
- Излагане възможно най-дълго на естествена светлина
- Балансирана диета
- Специфична профилактика: мелатонин или GnRH имплант веднага след стерилен (ежегодно, до края на живота на животното)
- Периодичен преглед при ветеринарния лекар
- Ранна диференциална диагноза с нормален период на линеене