Хепатит; Още брой 12015 1

Хепатология 2014

Фигура 1: Софосбувир + рибавирин при компенсирана и декомпенсирана цироза с портална хипертония. Промени в градиента на порталното венозно налягане (HVPG) в хода.

Одобрението на нови директни антивирусни вещества (DAA) в ЕС през 2014/2015 г. напълно промени „терапевтичния пейзаж“ за хроничен хепатит С, това важи и по-специално за пациенти с цироза.

В началото на всяка терапия, в допълнение към въпроса за генотипа/подтипа на HCV, всяко предишно лечение, вирусно натоварване и лабораторни параметри, се взема предвид и дали пациентът има тежка фиброза/цироза; и ако да, на какъв етап (компенсиран - етап Child A или декомпенсиран - етап Child B/C). За съжаление, немалко пациенти са в напреднал стадий на заболяването си по време на диагностицирането. Диагнозата цироза - освен последиците от терапията с хепатит - означава, че трябва да се изяснят усложненията на порталната хипертония и да се извършва редовен скрининг на HCC.

Златен стандарт: еластография


Фигура 2: Английска програма за EAP за декомпенсирана цироза. Промяна в резултата на MELD спрямо изходното ниво за проследяване на седмица 4. n = 200

В ежедневната клинична практика ултразвукът (В-режим), като се вземат предвид вътрешната структура на черния дроб, повърхността на черния дроб и границите на черния дроб, както и ширината на порталната вена и големината на далака, в комбинация с дуплексна сонография, допълнена от значимия брой тромбоцити и параметри на чернодробния синтез (албумин, билирубин, коагулация, PCHE), осигуряват първо Доказателства за наличие на чернодробна цироза. В по-слабо изразени случаи тази предполагаема диагноза може да бъде потвърдена само чрез еластография. Новите насоки на EASL - ALEH препоръчват еластография в комбинация със серумни биомаркери (напр. Fibro Test®, APRI или NAFLD Fibrosis Score) като фиброзна диагностика по избор (вж. Карето). В много случаи чернодробната биопсия е ненужна, ако неинвазивните методи се използват правилно. Граничната стойност за цироза/F4 при използване на ARFI е 1,87 m/sec (AUROC 0,93; Nierhoff 2013), използвайки Fibroscan при 13,0 kPa (AUROC 0,94; Friedrich-Rust 2008).

Предиктори за цироза на черния дроб

Неинвазивна оценка на тежестта на чернодробното заболяване

На годишната среща на EASL за първи път бяха публикувани насоки за оценка на тежестта на чернодробните заболявания и прогнозата. Насоките са разработени в сътрудничество с Латиноамериканското чернодробно общество ALEH. Бяха взети под внимание всички налични в момента процедури за BA, т.е. Еластография, патентовани тестове за серумен маркер (FibroTest®, FibroMeter® и HepaScore®) и MRT еластография. Обществото оцени наличните данни от проучването за всички чернодробни заболявания. Еластографията е новият златен стандарт за вирусен хепатит и HIV/HCV коинфекция. Методът е по-подходящ за изключване на цироза (отрицателна прогнозна стойност> 90%), отколкото за диагностициране и в същото време по-добре за откриване на цироза, отколкото фиброза.

Обществото препоръчва на всеки пациент с хепатит С да се направи преходна еластография преди лечението. С цироза е черен дроб-
за потвърждение не се изисква биопсия. Ако няма налично устройство, трябва да се направи тест за серумен маркер. Пациентите с цироза трябва да бъдат изследвани за портална хипертония и хепатоцелуларен карцином.

Препоръки за извършване на еластография

Неинвазивните процедури винаги трябва да се тълкуват от специалист по чернодробни заболявания съвместно с клиниката и други тестове (биохимични, радиологични, ендоскопски) и като се вземат предвид критериите за качество и ограниченията на процедурите.

Серумните биомаркери могат да се използват в ежедневната клинична практика поради тяхната широка приложимост (> 95%) и добра лабораторна възпроизводимост. Те трябва да бъдат отстранени от пациента на гладно (особено тези с хиалуронова киселина) съгласно препоръките на производителя.

Преходната еластография е бърза, проста, безопасна и лесна за научаване процедура, която е широко достъпна. Основните ограничения са асцитът, пермагна затлъстяването и неопитността на потребителя.

Преходната еластография трябва да се извършва от опитен потребител (> 100 прегледа) съгласно стандартизиран протокол: разстояние най-малко два часа от последното хранене, легнало положение, дясна ръка в пълно отвличане, сонда в средната аксиларна линия в областта на междуребрието 9-11, поне 10 измервания.

Следните параметри трябва да се вземат предвид при тълкуване:

  • IQR/медиана (30 kg/m2 или разстояние между кожата и сондата> 25 mm)
  • Няма екстрахепатална холестаза
  • Няма дясна сърдечна недостатъчност или други причини за задръстване на черния дроб
  • Няма остра прекомерна консумация на алкохол

Изглежда, че алтернативните методи sSWE/AFRI или 2D-SWE нямат някои от ограниченията на преходната еластография, но критериите за качество на правилната интерпретация все още не са добре дефинирани.

Понастоящем при интерпретиране на pSWE/AFRI трябва да се вземат предвид следните параметри: Най-малко 2 часа на празен стомах, трансминази (20 ng/ml, етап С с декомпенсация и неуспешна предишна терапия отрицателни предиктори. По правило рибавирин трябва да бъде интегриран в концепцията за лечение при пациенти с цироза. Дозата на рибавирин е 1200/1000 mg/d. Ако е показана, терапията може да започне и с 600 mg/d (или по-малко) и да се коригира нагоре, ако е необходимо. При пациенти с няколко отрицателни предиктора може да бъде Може да е полезно удължаването на терапията от 12 на 24 седмици (Саразин 2015).

Възможности за терапия

Понастоящем всички одобрени DAA също могат да се използват за цироза. Ситуацията с данните обаче е различна. Скоростите на SVR в проучванията също не са лесно сравними помежду си, тъй като популациите пациенти-
Степента на цироза и тежестта на заболяването се различават в проучванията. По-подробно понастоящем са налични следните възможности за терапия - разделени по генотип на HCV - за компенсирана цироза (Таблица 1).

Декомпенсирана цироза

Лечението на пациенти с декомпенсирана цироза Дете B/C трябва да се извършва само в специализирани центрове. Досега няма надеждни данни за терапия с 3D вещества paritaprevir/r/ombitavir и dasabuvir при тази група пациенти. За разлика от това, ефикасността на комбинацията софосбувир плюс ледиспавир и рибавирин в продължение на 12 (или 24) седмици при пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза (Деца В и С) е доказана в няколко проучвания (Reddy 2014, Flamm 2014, Manns 2015). Той показа висока антивирусна ефикасност със стойности на SVR от 85-96% (дете Б) и 70-90% (дете С), независимо от продължителността на терапията 12 срещу 24 седмици.

При много пациенти се наблюдава функционално подобрение на чернодробната цироза и намаляване на градиента на чернодробно-венозното налягане с добра поносимост и малък брой сериозни странични ефекти (фиг. 1). В отделни случаи обаче параметрите на чернодробната функция могат да се влошат, дори при смъртни случаи, дори при ефективно потискане на HCV.

В английската програма EAP, например, около 40% от пациентите са подобрили MELD с повече от 2 точки, но 10% също са имали влошаване с повече от 2 точки. Отново албуминът е предиктор. Вероятността за подобрение е по-висока при албумин> 35 g/l (фиг. 2). Подобно наблюдение беше направено в SOLAR-2.

Проф. Райнхарт Заховал
Чернодробен център в Мюнхен
Sendlinger-Tor-Platz 9
80336 Мюнхен
[email protected]

Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, et al. Ледипасвир и софосбувир за нелекувана инфекция с HCV генотип 1. N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1889-1898.

Bourliere M, Sulkowski MS, Omata M, et al. Интегриран анализ на безопасността и ефикасността на> 500 пациенти с компенсирана цироза, лекувани с Ledipasvir/Sofosbuvir с или без Ribavirin. Хепатология 2014; 60: 239a-239a

Насоки за клинична практика на EASL-ALEH: Неинвазивни тестове за оценка на тежестта и прогнозата на чернодробното заболяване J Hepatol 2015 (в пресата)

Everson GT, Dusheiko G, Coakley E, et al. Интегриран анализ на ефикасността на четири фази 3 проучвания при пациенти, заразени с HCV генотип 1а, лекувани с ABT450/r/Ombitasvir и Dasabuvir със или без рибавирин. Хепатология 2014; 60: 239а-240а.

Flamm SL, Everson GT, Charlton M, et al. Ледипасвир/Софосбувир с рибавирин за лечение на HCV при пациенти с декомпенсирана цироза: Предварителни резултати от проспективно многоцентрово проучване. Хепатология 2014; 60: 320a-321a.

Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV, et al. Софосбувир за хепатит С генотип 2 или 3 при пациенти без възможности за лечение. N.Engl.J.Med. 2013; 368: 1867-1877.

Kapoor R, Kohli A, Sidharthan S, et al. Цялостно лечение за хронична хепатит С инфекция с генотип 4 със софосбувир и ледипасвир: междинни резултати от проучването NIAID SYNERGY. Хепатология 2014; 60: 321a-321a.

Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, et al. Симепревир плюс софосбувир, със или без рибавирин, за лечение на хронична инфекция с хепатит С вирус генотип 1 при неотговорили на пегилиран интерферон и рибавирин и пациенти, които не са лекувани по лечение: рандомизирано проучване COSMOS. Lancet 2014.

Manns M, Forns X, Samuel D, et al. Ledipasvir/Sofosbuvir с рибавирин е безопасен и ефективен при пациенти с декомпенсирана и след трансплантация на черен дроб с HCV инфекция: предварителни резултати от проспективното проучване SOLAR 2. J Hepatol 105; 62: S187

Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S et al. Изпълнение на преходна еластография за стадиране на чернодробна фиброза: мета-анализ - Гастроентерология 2008; 134: 960-974.

Nierhoff J, Chavez Ortiz AA, Herrmann E, et al. Ефективността на звуковото импулсно изобразяване на силовата радиация за стадиране на чернодробна фиброза: мета-анализ. Eur Radiol 2013; 23: 3040-3053

Poordad F, Hezode C, Trinh R, et al. ABT-450/r-омбитасвир и дасабувир с рибавирин за хепатит С с цироза. N Engl J Med 2014; 370: 1973-82.

Reddy KR, Everson GT, Flamm SL и др. Ледипасвир/Софосбувир с рибавирин за лечение на HCV при пациенти с рецидив след трансплантация: Предварителни резултати от проспективно многоцентрово проучване. Хепатология 2014; 60: 200a-201a.

Sarrazin C, Berg T, Buggisch P et al. Настояща препоръка за терапия на хроничен хепатит С. Z гастроентерол. 2015 г .; 53: 320-34.

van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ et al. Асоциация между траен вирусологичен отговор и смъртност от всички причини сред пациенти с хроничен хепатит С и напреднала чернодробна фиброза