ГЕСТАГЕН ДИЕНОГЕСТ (ВИЗАНА) ПРИ ЕНДОМЕТРИОЗА
▼ ДИЕНОГЕСТ (ВИЗАНА) В ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Честотата на ендометриозата (a-t 1999; № 8: 82-4) е неясна, оценките на разпространението варират от 2% до 22%. Типични са болки като дисменорея, болка по време на полов акт (диспареуния) или независима от цикъла болка в областта на таза. Плодовитостта може да бъде намалена. Причината за цикъла е маточната лигавица извън матката (извънматочна) или нарастваща в маточната стена. Степента на констатациите често не корелира със степента на симптомите.1.2 Курсът често е хроничен.
Медикаментозната терапия - нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), орални контрацептиви, прогестини и агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) - трябва да облекчи симптомите. Доказателствата за ефективността обаче са много ограничени за всички терапии с ендометриоза (вж. Карето).
През май 2010 г. Байер-Шеринг участва
▼ Dienogest (VISANNE) нов само гестагенен препарат "за лечение на ендометриоза"21-ви възрастни жени. Jenapharm GmbH, която е част от групата на Bayer Schering, перфектно съчетава това с препарата от 5 mg норетистерон (NORETHISTERONE JENAPHARM 5 mg), одобрен за ендометриоза, и го отстранява от пазара във Федералния институт за лекарства и медицински изделия (BfArM) за индикационната ендометриоза на хлормадинон (CHLORMADINONE JENAPHARM), последният по-стар прогестинов препарат, все още одобрен за тази цел. Грижите за жените се осигуряват от Dienogest, така че Jenapharm.13 Dienogest, за който опитът с ендометриоза от рандомизирани проучвания е достъпен само за 24 седмици, въпреки това е одобрен без ограничение във времето и се разпространява за "дългосрочно лечение".21.22 Преди това Dienogest се предлагаше само в комбинация с естроген в орални контрацептиви или в препарати за хормонална терапия, например във VALETTE (a-t 1995; No. 12: 120) или LAFAMME.
ХАРАКТЕРИСТИКИ: Диеногест е производно на нортестостерон, което подобно на хлормадинон, но за разлика от норетистерона има антиандрогенни ефекти23. притежава. Твърди се, че има силен гестагенен ефект и намалява производството на естроген и по този начин неговите трофични ефекти върху ектопичния ендометриум.23. Пероралните контрацептиви трябва да се прекратят преди започване на Dienogest. За контрацепция трябва да се използват нехормонални методи.21-ви
| дозировка | 2 mg диеногест дневно по едно и също време на деня, непрекъсната употреба, всяко начало по време на цикъла |
| Бионаличност | 91% |
| Метаболизъм | почти изцяло, особено чрез CYP3A4 |
| Полуживот | 9-10 часа |
| Взаимодействия | Намалени плазмени нива поради индуктори на CYP3A4 като рифампицин, повишени нива поради инхибитори на CYP3A4 като еритромицин21.23 |
ЕФИКАСНОСТ: Две рандомизирани проучвания, свързани с одобрението, изследват обезболяващите ефекти на диеногеста. Дванадесетседмичен плацебо контролиран преглед24 включва почти 200 пациенти с хистологично доказана ендометриоза. Основните крайни точки са облекчаването на болката в таза и използването на ибупрофен (DOLORMIN, генерични лекарства) като "спасително" лекарство. Първоначално силната болка (57 mm на визуална аналогова скала [VAS, 0-100 mm]) намалява с 27 mm с 2 mg диеногест дневно. Разликата спрямо плацебо е 12 mm (95% доверителен интервал [CI] 6-18).23.24
37% от жените, приемащи диеногест, и 20%, приемащи плацебо, постигат поне 50% намаляване на болката в долната част на корема.23. Употребата на ибупрофен не се различава: намалява от първоначално 9 до 10 таблетки на месец с диеногест с 4,4 таблетки, с плацебо с 3,7 таблетки.24
В 24-седмично проучване25-ти С 252 участници, 2 mg диеногест per os дневно не отстъпват на агониста на GnRH леупрорелин ацетат (ENANTONE GYN, генерици; 3,75 mg интрамускулно на всеки 4 седмици): Стойността по VAS скалата първоначално е 60 mm до 13 mm под диеногест, намалява от 58 mm на 12 mm при GnRH агонист.25-ти Публикацията не предоставя конкретна информация за симптоми като дисменорея и диспареуния, които са записани с въпросник (вторични крайни точки). Не намираме рандомизирани сравнителни проучвания на диеногест с друг прогестин.
Ефектът на диеногеста върху ендометриални лезии се използва в по-скорошно проучване за определяне на дозата26-ти прегледани с 59 пациенти. Ежедневно 2 mg или 4 mg намаляват значително стойностите на скалата, често използвана от Американското общество за плодовитост * (от началото от 10 на 4 или от 11 на 4).23.26 Тъй като скалата не корелира адекватно със симптомите на болката,27 клиничното значение не е ясно.
* Класификация на Американското общество за плодовитост: В зависимост от местоположението и дълбочината на ендометриалните лезии се различават четири етапа, като стойностите на точките варират от етап I с максимум 4 точки до етап II с максимум 9 точки до максимум 114 (етап IV, тежък).27
Ако диагнозата е била потвърдена лапароскопски Агонисти на гонадотропин освобождаващ хормон (GnRH) като левпрорелин ацетат (ENANTONE-GYN), който преди се считаше за златен стандарт. Доказателствата за тези агенти, които са тествани в голям брой проучвания с различно качество, се оценяват непоследователно.6.15.16 Като цяло, различните хормонални терапии са класифицирани като еднакво ефективни от международни насоки за потвърдена ендометриоза.4-ти Емпирично, според нас, агонистите на GnRH не трябва да се използват поради техните странични ефекти. Продължителността им на употреба при ендометриоза без допълнителна употреба на хормони е ограничена до шест месеца поради загубата на костна плътност.15-ти Полза от лекарствената терапия по отношение на подобрена плодовитост не е доказана.17-ти
Лапароскопия: Едновременно с потвърждаването на диагнозата чрез лапароскопия могат да се елиминират ектопични лезии. В германски насоки хирургичното отстраняване на стадото за контрол на симптомите се нарича "златен стандарт".2 Мета-анализ на три проучвания с общо 171 жени определя полза. Поради малкия брой обаче това трябва да бъде потвърдено от допълнителни проучвания.18-ти В последващи наблюдения, степента на повторна операция също е до 50%.19-ти Увеличението на плодовитостта е недостатъчно доказано въз основа на две противоречиви проучвания.4.20
ПОМЕЧЕНИЕ: Анализите за безопасност за одобрение на диеногест се основават на данните на малко над 300 жени. Както при другите прогестагени, главоболие (9%), гадене (7%), акне (5%), депресивно настроение (5%), дискомфорт в гърдите (5%), наддаване на тегло и загуба на либидо са често срещани. Често се наблюдават и алопеция и кисти на яйчниците. При започване на Dienogest трябва да се очакват продължителни (38%) и нередовни (35%) менструални периоди. С течение на времето честотата на аменорея се увеличава от 2% на 28%.23.
От 15 съобщения за тежки неблагоприятни ефекти при диеногест, три са свързани с депресия, а два - за кисти на яйчниците. Няма информация за останалите доклади.23. Дългосрочните данни за костната плътност с диеногест, който умерено понижава нивото на естроген, са засега ограничени: В 52-седмично наблюдателно проучване5px със 135 жени, то намалява с 1,7%.
Данните за риска от тромбоемболия при препарати, съдържащи само гестаген, са ограничени: При систематичен преглед, който включва четири малки проучвания за контрол на случая, се определя числено повишен риск (коефициент на шансове 1,45; 95% CI 0,92-2,26).29 Диеногест не е записан там. Ситуацията с данни също е недостатъчна за комбинирани орални контрацептиви, съдържащи диеногест (a-t 2009; 40: 62-3).
РАЗХОДИ: Четириседмичната терапия с диеногест (VISANNE, 2 mg/ден) е повече от два пъти и половина по-скъпа от наличния в момента прогестаген хлормадинон (CHLORMADINONE JENAPHARM; 19 € при 4 mg/ден) и над седем пъти по-скъпа от етинилестрадиол-левоноргестрел -съдържащи хапчета като ILLINA (0,02 mg + 0,1 mg, 7 €). Леупрорелин ацетат (ENANTONE-GYN; 168 € при 3,75 mg/4 седмици) е повече от три пъти по-скъп от този за диеногест.
∎ От май 2010 г. прогестинът е
▼ Dienogest (VISANNE) за лечение на ендометриоза при възрастни жени.
∎ В краткосрочни проучвания от няколко месеца прогестинът облекчава болката в областта на таза по-добре от плацебо и подобно на агониста на GnRH левпрорелин ацетат (ENANTONE-GYN).
∎ Лезиите на ендометриума трябва да намалят според оскъдните данни. Клиничното значение не е ясно.
∎ Очаква се обичайните смущаващи ефекти на прогестините, включително честата депресия. Няма достатъчно дългосрочни данни за риска от тромбоемболия, костната плътност и риска от фрактури. Данните за безопасност само от около 300 потребители бяха оценени за одобрение.
∎ Емпирично, нестероидни противовъзпалителни лекарства и комбинирани орални контрацептиви извън обхвата са налични предимно за облекчаване на симптомите на ендометриоза. Считаме, че прогестините са вторият избор.
∎ Поради прекратяване на производството или заличаване на индикацията за хлормадинон (CHLORMADINONE JENAPHARM), последно одобрена за ендометриоза, само скъпият диеногест ще бъде на разположение като гестаген за лечение на ендометриоза.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.