# EULAR2019. Лечението на ревматоиден артрит трябва да отчита опита на пациента

Ревматоидният артрит (PAR) е възпалително, автоимунно заболяване, което засяга ставите и води до болка, скованост. Това е най-честата форма на автоимунен артрит, с 2,3 милиона пациенти в Европа, а 3 от 4 пациенти са жени.

Патологичният процес на ревматоиден артрит включва автоимунна реакция, благоприятствана от генетични и екологични фактори, и последващо разпространение на възпалението.
Източник на снимката: The Lancet

Често проявите на това заболяване се възприемат силно от пациента: болка, интензивна умора, намалена подвижност. Следователно възприемането на пациента и клинициста може да е различно по отношение на подходящо лечение. Изборът на алгоритъм за лечение беше обсъден в Конгреса на Европейската лига за борба с ревматизма.

Въздействието на ревматоидния артрит върху качеството на живот, във възприятието на лекаря и пациента

При оценката на PAR се използват различни скали на активността на заболяването, които включват както признаци, така и симптоми. Има чести несъответствия между пациента и лекаря в това отношение:

43% от пациентите съобщават за различно възприемане на тежестта на заболяването от лекаря;
79% от оценките, извършени от пациенти, водят до по-висока оценка на тежестта, отколкото при лекарите.

Тази разлика се дължи на трите основни симптома на ревматоидния артрит: болка, умора и скованост.

Болката е основен симптом на ревматичните заболявания

Болката е решаващ фактор за постигане на ремисия на заболяването. В 60% от случаите критериите за ремисия ACR/EULAR не са изпълнени поради субективното възприемане на болката от пациента. Освен това болката допринася значително за емоционалното благосъстояние на пациента: изчислено е, че 44% от възприеманото здраве се обяснява с нивото на болка и само с 22-23% от обективната оценка на физическата функция и интензивността на заболяването. освен това, високото ниво на болка корелира с умората и ниското качество на съня.

Вторият важен фактор е умората. Това има най-голямо влияние върху социалната интеграция на пациента: увеличава честотата на ниска производителност в работата с 35 пъти.

Не на последно място, сковаността намалява способността на пациента да изпълнява функции за самообслужване: над 60% от пациентите описват като невъзможно ставане от леглото, измиване, обличане и приготвяне на закуска.

Оценка на симптомите в медицинската практика

Приложението ELSA, разработено от Ревматологичната клиника в Университетската болница Каролинска, улеснява симптоматичното проследяване на пациенти с ревматоиден артрит

По този начин е очевидно, че симптомите трябва да бъдат по-важен фактор при оценката и лечението на пациента. За да се определи по-точно количествено симптомите, в EULAR са предложени редица условия:

скалата ICHOM (Международен консорциум за измерване на медицински цели), която също включва болка, умора, функционалност в обществото и семейството;
използването на приложения за ефективно отчитане на появата и развитието на симптомите.

Пациент-центрирана терапия

За поддържане на симптомите на ниво, приемливо за пациента, времето на лечението е от съществено значение. Ранната диагностика и лечение подобряват дългосрочната прогноза: след 6 години проследяване, хората с диагноза, отложена с 12 седмици, имат три пъти по-често разрушаване на ставите и 10% по-рядко ремисия на заболяването.

Новите терапии, биологичните лекарства и инхибиторите на JAK доказват положително въздействие върху симптомите (болка, умора, физическа функция), превъзхождащи конвенционалните лечения като метотрексат (който освен това има интензивни странични ефекти). Биологични терапии са моноклонални антитела, които конкретно са насочени към протеин, участващ в патологичния процес на заболяването. Инхибитори на JAK киназа пресича сигналните пътища на имунните клетки, които усилват възпалителния процес.

Преглед на тези резултати беше извършен в рамките на EULAR 2019. Проучванията сравняват четири терапевтични стратегии: добавяне или преминаване към биологична терапия или JAK инхибитор.

Добавянето на биологични терапии към схемата на лечение, което включва аналгетици и метотрексат, води до подобряване на профила на симптомите:

На 24-седмично лечение групата пациенти, получаващи адалимумаб, показва 28% намаление по скалата за оценка на аналоговата болка (VAS), в сравнение с 12% намаление в групата на метотрексат;
Тоцилизумаб намалява умората по скалата на FACIT-F с 6, в сравнение с 3,2 в групата на плацебо.

Ако клиницистът реши да добави JAK инхибитор, както тофацитиниб, така и барицитиниб водят до положителни резултати: след 3 месеца разлика от 17% и 14%, съответно, по VAS скалата на болката в сравнение с плацебо.

Превъзходни резултати бяха получени и от клинични проучвания, последвали добавянето на упадацитиниб към метотрексат, селективен инхибитор на JAK1, в продължение на 12 седмици:

В сравнение с добавянето на плацебо, упадацитиниб води до 16% по-голямо намаляване на болката по VAS скалата;
Upadacitinib намалява с 44 минути продължителността на сутрешната болка в сравнение с плацебо;
По скалата на HAQ-DI, която оценява ежедневната функция, upadacitinib доведе до два пъти по-добри резултати от плацебо.

И по отношение на превключването (заместване на терапия в схемата на пациента, като метотрексат), биологичните терапии и инхибиторите на JAK се оказват ефективни терапевтични линии:

Сарилумаб намалява тежестта на болката с 9% в сравнение с плацебо;
Тофацитиниб намалява тежестта на болката с 4% в сравнение с плацебо.

Лечението на ревматоиден артрит трябва да отчита субективния опит на пациента

Симпозиумът EULAR 2019 подчерта важността и на хората, участващи в управлението на случай на ревматоиден артрит: на пациента и на лекаря. Оценката на субективните обвинения е от съществено значение при избора на лечение и във взаимоотношенията лекар-пациент, а съвременните терапии водят до по-висока степен на контрол на заболяването.