Етиопатогенни и прогностични особености на улцеронекротичния ентероколит при новородени
Етиопатогенни и прогностични характеристики на некротизиращия ентероколит при новородени от двойна бременност - доклад за случая
Първо публикувано: 24 декември 2017 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Пери.1.4.2017.1433
Резюме
Обобщение
Улцеронекрозният ентероколит (EUN) е остро възпалително заболяване с многофакторна етиология и все още не е изяснено напълно, характеризиращо се с променливо увреждане на чревната стена, вариращо от увреждане на лигавицата до некроза и перфорация на цялата чревна стена. Счита се за най-честата, животозастрашаваща стомашно-чревна спешност, срещана в отделенията за интензивно лечение за новородени (TINN) (1). Това е по-често при недоносени бебета и бебета с ниско тегло при раждане (LBW), които получават адаптирано мляко на прах. С честота от 2-5% при недоносени деца, която може да достигне 10-13% при новородени с G (2). EUN може да се появи и при доносени бебета с много по-ранно начало, често през първите три дни от живота, но може да има случаи и с по-късно начало, дори на едномесечна възраст (2). Сегментите на крайния илеум и проксимално възходящото дебело черво са най-често засегнати, но всеки друг чревен сегмент може да бъде засегнат (2). Характерната триада е раздуване на корема, кървави изпражнения и чревна пневматоза.
С подобряването на неонаталната интензивна поддържаща грижа, включително вентилационна подкрепа, анестезиологични техники, цялостно парентерално хранене, оцеляването на новородените с EUN непрекъснато се подобрява от края на ХХ век (2). Оцеляването на хирургично лекуваните новородени е достигнало 95% в добре оборудвани центрове в развитите страни. От оцелелите пациенти 50% развиват дългосрочни усложнения. Двете най-чести усложнения са чревна стриктура и синдром на късото черво, които значително пречат на прогнозата за развитие и растеж (2) .
Представяме ви случая с двама близнаци от различен пол, произхождащи от диамниотично-дихориална близначна бременност, получени чрез ин витро оплождане (IVF), родени преждевременно на 36 гестационна седмица, в Акушерско-гинекологичната клиника на Спешна университетска болница „Елиас ", Чрез цезарово сечение, и двете с черепно предлежание, със значителна разлика в теглото, от 600 г. И двете представени от първите дни на живота чревна колонизация с потенциално патогенна флора, но само първият близнак с прояви на храносмилателно заболяване, а именно ентероколит улцеронекротичен (EUN).
Данни за майката: P.A.C., 34-годишен, IIG, IIIP, AII положителен, с индуцирана от бременността хипертония, без инфекциозна патология по време на бременност, при прием на културата от повишения цервикален секрет, лечение при бременност с Euthyrox 25 ug/ден; получил профилактичен дексаметазон на 28 гестационна седмица; при прием с непокътнати мембрани и започване на раждането.
Данни за новородено. Първи екстрахиран близнак, P.A.G., мъжки, AII положителен, Apgar индекс 9, Gn 2720 g, L 46 cm, Pc 33 cm, Pt 32 cm, бистра амниотична течност, кръгова перицервикална пъпна връв, мембрани счупени интраоперативно. Екстрахиран втори близнак, P.A.G., жена, Apgar индекс 8, Gn 2120 g, L 45 cm, Pc 31 cm, Pt 29 cm, AII положителна, бистра амниотична течност, разкъсани мембрани интраоперативно.
Rx. коремна при прием: чревни бримки с увеличен перибиликален калибър, без пневмоперитонеум.
Коремна ехография при постъпване: малко количество междинна течност, дебели чревни бримки, аперисталтика, тънкостенни, аероколия, аероентерия. Транзит на барит и иригография при допускане изключете малротация и чревен волвулус. При коремна рентгенологична оценка на корема на четвъртия ден от живота се подчертава пневмоперитонеум и се извършва операция (фигури 1 и 2).
Извършва се проучвателна лапаротомия с висцеролиза, промивка и дебридиране, сегментарна резекция на илеума с илеостомия. Интраоперативно: на нивото на последния илеален контур, на част от 8-10 cm, започвайки от около 3-4 cm от илеоцекалната клапа, има две илеални перфорации, с мацерацията на стената на около 5 cm.
Практикува се сегментарна резекция на илеума между двете перфорации и екстернализирането на краищата към кожата. Културите на перитонеална течност са положителни за ентеробактерни клоаки, чувствителни към карбапенеми и устойчиви на цефалоспорини и гентамицин, междинно чувствителни към амикацин и ципрофлоксацин.
Последвалата еволюция е благоприятна, с постепенно намаляване на стомашния аспират, постепенно орално зареждане и изпражнения, присъстващи на илеостомията. Параклинично се развива: кръвната картина постепенно се нормализира, възпалителните проби постепенно намаляват, биохимията постепенно се подобрява. ETF изследване: няма патологични аспекти. Сърдечен ултразвук: SIA с патентован овален отвор с ляв-десен шънт. Извежда се в добро общо състояние, еластичен корем, храна, чревен транзит и диуреза.
В представянето на случая се откриват известни етиопатогенни аспекти на EUN. Както в споменатите проучвания, само първият близнак показва прояви на EUN, въпреки че и двамата са имали незабавна постнатална адаптация и клинична еволюция през първите 48 часа от подобен живот. И двете с добър резултат по Apgar, без инфекциозни рискови фактори. Въпреки това, майчините рискови фактори, свързани с майчината хипертония, могат да бъдат инкриминирани, евентуално хормонални промени (бременност, получена чрез IVF), които биха могли да засегнат особено първия плод, според споменатите проучвания. Други неонатални рискови фактори може да са първоначалната хипотония, която се коригира по-бавно при първия близнак. Ранното начало на перорално хранене с FL, в ущърб на LM, и бързо нарастване на обема на млякото, приложено по време на хранене, биха могли да бъдат фактор, който трябва да се има предвид при производството на EUN.
Също така, ранното антибиотично лечение, прилагано профилактично, би могло да обясни чревния дисмикробизъм, който улеснява разпространението на патогенна флора. Съществува един и същ дисбаланс на чревната колонизация и при двамата близнаци, с пролиферацията на патогенна флора, представена от Enterobacter cloacae, с повишена устойчивост към антибиотици, микроби, често срещани в раздели на TINN, и по-малко патогенна флора, представена от Klebsiella pn. тя в раздели TINN. Трудно е да се обясни защо със същото ранно начало и новородена еволюция, със същата патогенна колонизация само първият близнак показва признаци на заболяване. Добрата прогноза след хирургичната корекция също се забелязва в условията на бърз трансфер и управление, след като се признае сериозността на клиничната ситуация.
EUN, сериозно стомашно-чревно разстройство, често свързано с недоносеност, се среща и при краткосрочни и доносени бебета, с по-висока честота на раждания на близнаци, обикновено засягащи първия близнак, и може да се превърне в животозастрашаваща хирургична спешност. . За превенция на EUN трябва да се знаят перинатални и неонатални рискови фактори, важно място заемащо популяризирането на LM храненето и бавния напредък в пероралното хранене при недоносени бебета. За добра прогноза EUN трябва да бъде разпознат и незабавно лекуван чрез поддържащи мерки, антибиотична терапия и насочване към операция.