ЕС

  • Ти си тук:
  • Начало ->
  • Публикации ->
  • Приноси на EU.L.E.N SPIEGEL ->
  • Болест на Crohn, причинена от микобактерии: подозрението се превръща в сигурност

Болест на Crohn, причинена от микобактерии: подозрението се превръща в сигурност

от д-р Манфред Щайн

Mycobacterium avium

от EU.L.E.N-SPIEGEL 2/2009 стр. 21-24

И точно същите, каквито са характерни за все по-често срещаното заболяване на червата Болест на Crohn (MC). За своите проучвания екипът от ветеринарен лекар Наум Шпигел от Еврейския университет в Йерусалим имплантира парче стерилно човешко фетално черво в мишки Rehovot. 16 Тези резултати потвърждават още веднъж, че Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) е причинителят на това хронично чревно възпаление, което преди се смяташе за нелечимо. Тези бактерии са.

. еднакво отговорен за нелечимото чревно възпаление "паратуберкулоза" при говеда, овце, кози и различни диви животни. Подозрението е изразено в British Medical Journal през 1913 г. от хирурга Томас Кенеди Далзиел. Той е знаел за паратуберкулозата при преживните животни и е бил с него Неговите операции забелязват сходството с възпалително заболяване на червата при хората.9 Информацията обаче остава до голяма степен незабелязана. Болестта на Crohn е описана за първи път през 1932 г. от нюйоркския лекар Burill B. Crohn.

Идентичен генетичен дефект

Бързото нарастване на знанията през последните години показва, че болестта на Crohn и паратуберкулозата също са сходни на молекулярно ниво: говедата, страдащи от паратуберкулоза и пациенти с болест на Crohn, имат идентична промяна в гена CARD15/NOD2. 30 Ето защо не всички хора, които приемат MAP, го получават. Типичните грануломи в червата се предизвикват от манани, компоненти на клетъчната стена на микобактериите. Мананите са високополимерни захари, които влошават активността на макрофагите (клетки за почистване, имунни клетки). Междувременно е доказано, че Mycobacterium avium paratuberculosis индуцира специфично антитяло (наречено „ASCA"). Тези антитела се намират в кръвта на две трети от всички пациенти с МС. 27 Липсващата трета не се обяснява само с аналитични грешки и погрешни диагнози, но евентуално и с това че обичайната терапия с имуносупресори потиска образуването на антитела.

Идентични пратеници

При пациенти с MC имунните клетки на чревната лигавица показват повишено образуване и освобождаване на тумор некротизиращ фактор-алфа (TNF-α). Това води до хронични възпалителни процеси в чревната лигавица. 26 Лечението с антитела срещу TNF-α подобри драстично състоянието на много пациенти. Сравнението между чревни клетъчни култури от пациенти с MC, пациенти с улцерозен колит със синдром на раздразненото черво и здрави индивиди потвърждава, че чревната лигавица на пациентите с MC произвежда значително повече TNF-α от останалите клетъчни култури. Производството на TNF-a е особено високо, когато културите идват от пациенти с болест на Crohn, които са били очевидно заразени с MAP. 7-ми

И накрая: успешна терапия

Междувременно все повече медицински специалисти във Великобритания, Австралия и САЩ предписват подходящи антибиотици за болестта на Crohn. Поводът беше доклад за казуси от лекари от "Тексаския технически медицински център" в Ел Пасо и "Университета на Централна Флорида" в Орландо. Пациент, който преди това е бил лекуван неуспешно с конвенционална терапия в продължение на години, е получавал антибиотиците кларитромицин (1000 mg/d), рифабутин (300 - 450 mg/d) и левофлоксацин (500 mg/d). Общото състояние на пациента се подобри драстично в рамките на няколко седмици. След няколко месеца микобактериите изчезнаха и пациентът може да бъде описан като „излекуван" дори след задълбочен преглед. 5 австралийски лекари съобщават за сходни грандиозни успехи с група от 39 пациенти с MC, които вече са страдали от масивни чревни промени. С антибиотици Рифабутин (до 600 mg/d), клофазимин (до 100 mg/d) и кларитромицин (до 1000 mg/d) регенерират чревната лигавица при по-голямата част от пациентите до такава степен, че лекарите говорят за "изцеление". 4-ти

Комбинацията от няколко антибиотици е необходима, тъй като микобактериите са склонни да избират резистентни щамове. Това се подпомага от сравнително дългата продължителност на терапията. Необичайно продължителната терапия от своя страна е свързана с факта, че скоростта на репродукция е ниска, тъй като тези бактерии рядко се делят. В най-лошия случай може да отнеме години, за да ги получите всички.

Несъзнателно лекуван "антибиотик"

Дори е намерено обяснение за временния успех в лечението с класически имуносупресори: вещества като циклоспорин А, рапамицин и такролимус, които обикновено се предписват за потискане на реакциите на отхвърляне при трансплантации, действат върху MAP като антибиотици. 17 Същото изглежда важи и за лекарства срещу рак като метотрексат и 6-меркаптопурин: През 2007 г. се появи първата публикация, според която двата цитостатици инхибират растежа на MAP, както и на кларитромицин. 31 Възможно е сред фармацевтичните продукти, които плават под чужд флаг, да има много повече антибиотични вещества.

Неизбежно възниква въпросът защо антибиотичната терапия не играе роля при болестта на Crohn в Германия. От една страна, това може да се дължи на насоката S3 „Диагностика и терапия на болестта на Crohn". В този 53-страничен опус „MAP" дори не се появява в името му. В това отношение, съгласно насоката „Антибиотици. не се препоръчват ". 19 Експертите разчитат на плацебо контролирано проучване, с над 200 участници до момента и най-голямото, при което терапевтичен успех не е постигнат въпреки комбинацията от трите най-важни антибиотични активни съставки. 33

Но "експерименталните грешки" на авторите са повече от любопитни: Не само, че популацията на пациента не успя да бъде проверена за MAP, не, активните съставки бяха значително поддозирани. Освен това кларитромицин се прилага в многократно капсулиране с необяснима бионаличност не е причинил нито един от типичните странични ефекти, като обезцветяване на кожата, урината и зъбите, може да се спекулира къде са отишли ​​активните съставки.25 Ако например и двете групи са получили вид плацебо?

Cui bono?

Критична оценка на данните не е силата на „насоките". Вместо това те препоръчват противовъзпалителни лекарства като кортикостероиди (будезонид, преднизолон) и мезалазин (производно на салицилова киселина). Освен това има болкоуспокояващи, спазмолитици и инхибитори на диарията. За цял живот - със 170 000 пациенти в момента в Германия, което прави доста малка сума.

Според оценки и прогнози болестта на Крон в Германия причинява разходи за лекарства, лекарски такси, операции и болнични престои в размер на 1,3 милиарда евро всяка година, 32,34, като тези разходи с оглед на новите биологични препарати - т.е. антитела срещу възпалителни протеини (TNF- α) - има вероятност да се увеличат в обозримо бъдеще. Пациентите на Crohn отчитат месечни разходи над 10 000 евро. Още 1,7 милиарда евро се правят всяка година поради загубена работа и увреждане. 32,34 Разходите, причинени от страничните ефекти на "терапията", дори не са включени: Не само кортикостероидите имат огромни последици за здравето при непрекъснат прием (напр. Кушинг, диабет, остеопороза), TNF блокерите също са в Те включват фатални гъбични инфекции 11,13 и хепатоспленични Т-клетъчни лимфоми - агресивно и често фатално заболяване на лимфните възли при юноши и млади възрастни.12 Дори при млади хора операциите могат да доведат до обезобразяване на коремната стена като лунен пейзаж. Как може да се почувства млада жена, която иска да има деца, когато получи анус преетер?

Ефективната терапия би имала фатални последици за медицинския свят: не само, че болниците губят клиенти, които вече се смятаха за безопасни по време на здравна реформа, дори постоянните служители на групи за самопомощ ще трябва да се страхуват за работата си, която преди това е била финансирана от нарастващ брой пациенти. Би било особено горчиво за фармацевтичната индустрия, ако вместо новоразработените си скъпи лекарства на Crohn, те могат да спрат да използват само евтини антибиотици, които отдавна не са защитени с патенти.

Проблясък на надежда

С оглед на огромните доказателства, статия в German Medical Weekly, публикувана през пролетта на 2009 г., предвещава предпазлива промяна на парадигмата. Под заглавието „Антибиоза вместо скалпел: нови открития за болестта на Crohn“, статията вече подготвя медицинската професия за промяна на курса: „Последните резултати от изследванията показват, че атипичните микобактерии могат да играят роля в генезиса на болестта на Crohn“. Но засега "дискусията за етиологията на болестта на Crohn далеч не е решена"

Изглежда, че други са получили по-добри инструкции тук: Редица институции като "Американската академия по микробиология" 28, но също така и германският институт "Фридрих-Лофлер" (FLI) предупреждават - независимо от това, което общопрактикуващият лекар смята за доказано или не - за превенция Годишният доклад за здравето на животните за 2006 г. на FLI изисква: „От съображения за превантивна защита на потребителите е важно да се осигури възможно най-ниско навлизане на MAP в хранителната верига чрез хигиенни и контролни мерки в засегнатите стада“.

Млякото го прави

литература

1. Beard PM et al: Експериментална паратуберкулоза включва след инокулация със заешки изолат на Mycobacterium avium subsp. паратуберкулоза. Вестник по клинична микробиология 2001; 39: 3080-3084

2. Beard PM et al: Естествена паратуберкулозна инфекция при зайци в Шотландия. Списание за сравнителна патология 2001; 124: 290-299

3. Beard PM et al: Паратуберкулозна инфекция на неруминирани диви животни в Шотландия. Вестник по клинична микробиология 2001; 39: 1517-1521

4. Borody TJ et al: Антимикобактериалната терапия при болестта на Crohn лекува лигавицата с надлъжни коли. Храносмилателна и чернодробна болест 2007; 39: 438-444

5. Chamberlin W et al: Успешно лечение на пациент с болест на Crohn, заразен с бактериемична Mycobacterium paratuberculosis. Американски вестник по гастроентерология 2007; 102: 689-691

6. Chiodini RJ, Hermon-Taylor J: Термичната устойчивост на Mycobacterium paratuberculosis в сурово мляко при условия, симулиращи пастьоризация. Вестник за ветеринарни диагностични изследвания 1993; 5: 629-631

7. Clancy R et al: Wettstein Молекулярни доказателства за Mycobacterium avium подвид паратуберкулоза (MAP) при болестта на Crohn корелират с повишена секреция на TNF-a. Храносмилателна и чернодробна болест 2007; 39: 445-451

8. Corti S, Stephan R: Откриване на специфични за паратуберкулоза подвидове Mycobacterium avium паратуберкулозни последователности на вмъкване в проби от мляко в насипни цистерни, получени от различни региони в Швейцария. British Medical Journal C Microbiology 2002; 2: e15

9. Dalziel TK: Хроничен интерстициален ентерит. Британски медицински вестник 1913; II: 1068-1070

10. Daniels MJ et al: Пасищният отговор на пасищата на говеда, замърсени със заешки изпражнения и последиците за предаването на паратуберкулоза. Ветеринарен вестник 2001; 161: 306-13

11. FDA ALERT: Информация за здравни специалисти: Cimzia (цертолизумаб пегол), Enbrel (етанерцепт), Humira (адалимумаб) и Remicade (инфликсимаб). 4 септември 2008 г.

12. FDA: FDA одобрява преработка за деца с болест на Crohn. Новини на FDA, 19 май 2006 г.

13. FDA: Производителите на TNF-блокери трябва да подчертаят риска от гъбични инфекции. Новини на FDA, 4 септември 2008 г.

14. Friedemann M (BfR): Хигиенни проблеми при хранене на бебета и малки деца от епидемиологична гледна точка. Обучително събитие за обществената здравна служба на 24 март 2004 г.

15. Glanemann B et al: Откриване на специфичен за паратуберкулоза ДНК на Mycobacterium avium ДНК чрез PCR в чревни биопсии на кучета. Вестник по ветеринарна вътрешна медицина 2008; 22: 1090-1094

16. Golan L et al: Mycobacterium avium paratuberculosis нахлува в човешките тънкочревни чашевидни клетки и предизвиква възпаление. Вестник по инфекциозни болести 2009; 199: 350-354

17. Greenstein RJ et al: За действието на циклоспорин А, рапамицин и такролимус върху M. avium, включително подвид паратуберкулоза. PLoS ONE 2008; 3: e2496

18. Hassler D, Braun R: Антибиоза вместо скалпел: Нови открития за болестта на Crohn. Германски медицински седмичник 2009; 134: 10-11

19. Hoffmann JC et al: Диагностика и терапия на болестта на Crohn. Вестник по гастроентерология 2008; 46: 1094-1146

20. Hruska K et al: Mycobacterium avium subsp. паратуберкулоза в мляко за кърмачета на прах, 8-ми международен колоквиум по паратуберкулоза. Копенхаген, 14.-17. Август 2005 г.

21. Kijlstra A et al: Няма разлика в серопреобладаването на паратуберкулоза между органични и конвенционални млечни стада в Холандия В: Подобряване на здравната сигурност на животните и безопасността на храните в системите за биологично животновъдство 3-ти семинар на SAFO; 16-18 септември 2004 г. във Фаленти, Полша

22. Klement E et al: Кърменето и рискът от възпалителни заболявания на червата: систематичен преглед с мета-анализ. Американски вестник за клинично хранене 2004; 80: 1342-1352

23. Köhler H: Годишен доклад за здравето на животните за 2006 г. на Института „Фридрих Льофлер“. 2007; 7: 84-87

24. Konomopoulos J et al: Откриване на Mycobacterium avium subsp. паратуберкулоза в сирена на дребно от Гърция и Чехия. Приложна и екологична микробиология 2005; 71: 8934-8936

25. Lipton JE, Barash DP: Неправилното австралийско CD проучване не приключва противоречията с MAP. Гастроентерология 2007; 133: 1742

26. MacDonald TT: Тумор некротизиращ фактор-α и производство на интерферон-γ, измерен на ниво единична клетка в нормално и възпалено човешко черво. Клинична и експериментална имунология 1990; 81: 301-305

27. Mpofu CM et al: Микробният манан инхибира убиването на бактерии от макрофаги: възможен патогенен механизъм за болестта на Crohn. Гастроентерология 2007; 133: 1487-1498

28. Nacy C, Buckley M: Mycobacterium aviumpara tuberculosis: Често срещан човешки патоген или заплаха за общественото здраве? Доклад на Американската академия по микробиология, август 2008 г.

29. Nielsen SS, Toft N: Преглед на разпространението на паратуберкулоза при селскостопански животни в Европа. Превантивна ветеринарна медицина 2009; 88: 1-14

30. Pinedo PJ et al: Асоциация между полиморфизмите на гена CARD15/NOD2 и паратуберкулозната инфекция при говедата. Ветеринарна микробиология 2009; 134: 346-352

31. Robert J et al: За действието на метотрексат и 6-меркаптопурин върху подвид паратуберкулоза на M. avium. PLoS ONE 2007; 2: e161

32. Rösch M et al: Записване на разходите за възпалително заболяване на червата чрез директни проучвания на пациенти със седмична книга за разходите. Вестник по гастроентерология 2002; 40: 217-228

33. Selby W et al: Двугодишна комбинирана антибиотична терапия с кларитромицин, рифабутин и клофазимин за болестта на Crohn. Гастроентерология 2007; 132: 2313-2319