Еритема нодозум
Еритема нодозум е възпаление на подкожната тъкан (паникулит), характеризиращо се с болезнени червени възли, обикновено разположени на краката. Състоянието е имунен отговор на множество различни причини. Има две форми на носеща еритема: остра и хронична.
Нодозумният еритем обикновено преминава без лечение в рамките на 3-6 седмици след събитието, което е предизвикало реакцията на свръхчувствителност в подкожната мастна тъкан. Често се свързва с висока температура, неразположение и възпаление на ставите. Пациентът се представя с червени, болезнени, гладки и лъскави възли, разположени на краката, ръцете, торса, лицето и шията.
По време на своето развитие възлите стават лилави, кафяви, жълти и накрая зелени, подобно на цветовите промени на синините. Те обикновено отзвучават в рамките на 2-6 седмици без язви и белези.
50% от причините за еритема нодозум не са известни. Той може да бъде свързан с различни съпътстващи заболявания, включително черен дроб, стрептококи, туберкулоза и вирусни инфекции, саркоидоза, автоимунни състояния, бременност, лекарства и рак.
Диагнозата е клинична. Дълбока ударна биопсия или инцизионна биопсия може да се извърши в случаите, когато диагнозата е неясна. Микроскопското изследване ще покаже септален паникулит с остро или хронично възпаление на мазнините и кръвоносните съдове. За откриване на възпаление или инфекция в тялото се препоръчват пълна кръвна картина и реагенти с остра фаза, титър ASLO или IDR.
Еритемът на възела се самоограничава и отшумява без лечение за 3-6 седмици. Съществува и повтаряща се форма, приписвана на деца с повтарящи се стрептококови инфекции. Лечението ще е насочено към причината за нараняванията. Симптомите могат да бъдат лекувани чрез почивка в леглото, повдигане на краката, компресиращи превръзки и НСПВС. Терапията с колхицин и кортикостероиди може да се прилага в тежки рефрактерни случаи.
Причини и рискови фактори
Най-честата причина за еритема нодозум е стрептококова инфекция при деца и стрептококова инфекция и саркоидоза при възрастни. Съобщени са много други причини.
Бактериални инфекции
Стрептококовите инфекции са една от най-честите причини. Туберкулозата е била основна причина в миналото, но е спаднала драстично като етиология на носещата еритема. Yersinia enterocolitica е грам-отрицателен бацил, който причинява остра диария и коремна болка, често срещана причина за носеща еритема. Mycoplasma pneumoniae, венерически лимфогранулом, инфекция със салмонела и Campylobacter може да са етиологията на еритема нодозум.
Гъбични инфекции
Кокцидиодомикозата е най-честата причина за еритема нодозум. При приблизително 4% от мъжете и 10% от жените първичната гъбична инфекция (която може да е асимптоматична или да включва симптоми на инфекция на горните дихателни пътища) е последвана от развитие на носеща еритема. Лезиите се появяват между три дни и три месеца след ремисия на треска, причинена от гъбичната инфекция. Бластомикозата може да причини нодозумен еритем.
наркотици
Сулфонамидите са важна причина за еритема, както и сулфонилурейните производни или златните соли. Пероралните контрацептиви участват във все по-голям брой медицински доклади.
ентеропатия
Язвеният колит и болестта на Crohn могат да предизвикат обрива. Отчитат се връзки с ентеропатии, свързани с изригвания на болести. Средната продължителност на хроничния улцерозен колит преди появата на еритема нодозум е 5 години, а еритема нодозум се контролира чрез подходящо лечение на колит. Erythema nodosum е най-честият дерматологичен симптом при раздразнително заболяване на червата и е тясно свързан с болестта на Crohn.
Болест на Ходжкин и лимфом
Еритемата, свързана с неходжкинов лимфом, може да предшества диагнозата лимфом с няколко месеца. Има също така публикувани случаи, в които носещата еритема предшества остра миелогенна левкемия.
саркоидоза
Най-честата проява на саркоидоза е еритема нодозум. Остра характерна форма на саркоидоза включва асоциирането на носеща еритема, хиларна лимфаденопатия, треска, артрит и увеит, наречени синдром на Lofgren. Тази проява има добра прогноза, с пълно разрешаване за няколко месеца при повечето пациенти. HLA-DRB1.03 е свързан със синдрома на Lofgren. Повечето положителни пациенти имат разрешаване на симптомите в рамките на две години, но половината от негативните пациенти имат хроничен ход.
Задача
Някои пациенти развиват носеща еритема по време на бременност, най-често през втория триместър. Повтарящи се епизоди се появяват при следваща бременност или при използване на орални контрацептиви.
Знаци и симптоми
Erythema nodosum е остър, нодуларен, еритематозен обрив, ограничен до удължаващите повърхности на долните крайници. Хроничната или рецидивираща нодуларна еритема е рядка, но може да се появи. Състоянието се счита за реакция на свръхчувствителност и може да възникне във връзка с няколко системни заболявания или лекарства или може да бъде идиопатично. Възпалителната реакция възниква при паникулит.
Епидемиология
Максималната честота е между 18 и 34 години. Разпределението по възраст и пол варира в зависимост от етиологията и географското местоположение. При повечето пациенти състоянието преминава без странични ефекти. Жените са по-засегнати от мъжете със съотношение жена: мъж 4: 1. Еритема на възлите може да се появи при деца и пациенти на възраст над 70 години, но е по-често на възраст между 18 и 34 години.
Медицинска история
Erythema nodosum е вероятно забавена реакция на свръхчувствителност към различни антигени. Циркулиращи имунни комплекси не са открити в идиопатични или неусложнени случаи, но могат да бъдат демонстрирани при пациенти с възпалителни заболявания на червата.
Еруптивната фаза на обрива започва със симптоми на грип: треска и генерализирани мускулни крампи. Може да възникне артралгия и да предшества обрива или може да се появи по време на фазата на изригване. Повечето лезии в инфекциозно-индуциран еритем на възли се лекуват в рамките на седем седмици, но активното заболяване може да продължи до 18 седмици. За разлика от тях, 30% от случаите на идиопатична нодуларна еритема могат да се развият за шест месеца. Еруптивните заболявания с дерматологични елементи включват внезапна поява на треска, последвана от болезнен обрив за един или два дни.
Физическо изследване
Диагностична
Лабораторни изследвания
Следните тестове могат да бъдат полезни:
- фарингеална култура като част от първоначалната оценка за изключване на бета-хемолитични стрептококи от група А
- скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) като част от първоначалната оценка е много висока
- титърът на антистрептолизин е висок при някои пациенти със стрептококова болест, но нормалните стойности не изключват стрептококова инфекция
- изследване на изпражнения при стомашно-чревни оплаквания; изследването може да изключи инфекция с Yersinia, Salmonella и Campylobacter
- кръвни култури.
Образни изследвания
Рентгенографията на гръдния кош се препоръчва като част от първоначалната диагностична оценка за изключване на саркоидоза и туберкулоза и за документиране на хиларна лимфаденопатия.
Други тестове
IDR тестването може да се използва за изключване на туберкулоза и кокцидиодомикоза.
биопсия
Тъй като диагнозата на състоянието често е клинична, биопсията е запазена за трудни случаи. Пункционната биопсия не е подходяща. За вземане на проба от подкожната тъкан са необходими дълбоки инцизионни биопсии. Промените са ограничени до подкожната тъкан.
Хистопатологично изследване
Хистопатологичните характеристики на еритема нодозум включват септален паникулит с дълбок и повърхностен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат. Подкожните мастни прегради са удебелени. С напредването на лезиите се появяват перисептална фиброза, гигантски клетки и гранулационна тъкан. Грануломите на Мейшер са характерни за еритема нодозум. Добре дефинирани възлови агрегати се събират около лезията.
Лечение
При повечето пациенти еритема нодозум е самоограничаващо се заболяване и изисква само симптоматично облекчение, като се използват нестероидни противовъзпалителни средства на НСПВС (индометацин, аспирин, ибупрофен, напроксен), студени мокри компреси, повдигане на краката и почивка в леглото.
Кортикостероидите са ефективни, но рядко са необходими при самоограничаващо се заболяване. Повтарянето на заболяването след спиране на лечението е често срещано и при инфекция заболяването се влошава. Калиевият йодид може да облекчи болезнената чувствителност на лезиите, артралгията и треската. Колхицинът е използван в няколко огнеупорни случая с добри резултати.
прогноза
Ограничаването на физическата активност по време на заболяването може да предотврати обостряне. Прогнозата е отлична в повечето случаи.