Ендоскопско зашиване на иновативно обогатяване, особено в областта на бариатричната ендоскопия
Въведение
Ендоскопската шевна система "Overstitch" (Apollo Endosurgery, САЩ) се предлага на пазара от 6 години. Тя затваря пропастта между ендоскопите и хирурзите, като значително разширява обхвата на интервенционните ендоскописти с опция за зашиване. За преглед на всички компоненти на системата и за илюстрация с помощта на различни видеоклипове се обърнете към началната страница на производителя (www.apolloendo.com или www.overstitch.com). В областта на бариатричната ендоскопия можем ендоскопски да създадем ръкавен стомах, използвайки тази система за зашиване или да разбъркаме стомашно-йеюнална анастомоза след операция на стомашен байпас, която е станала твърде широка през годините. Но системата може да се използва и извън бариатричната ендоскопия: можем да я използваме за затваряне на фистули и перфорации или дори спиране на кървенето. В тази прегледна статия ще обсъдим различните употреби, но ще се съсредоточим основно върху бариатричните показания.
Затлъстяването и неговите терапевтични подходи
Затлъстяването и неговите вторични заболявания (включително артериална хипертония, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, безалкохолна мастна чернодробна болест, синдром на обструктивна сънна апнея, различни туморни заболявания) е глобално нарастваща епидемия с голяма тежест за пациента и от икономическа гледна точка също за здравната система.
Терминът затлъстяване описва патологично наднормено тегло с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m2. Понастоящем над 600 милиона души по света са засегнати от затлъстяване, като разпространението на хората с наднормено тегло и затлъстяване се удвоява от 1980 г. насам [1].
В Европа изчисленото разпространение на затлъстяването е 23%, а 7% от здравните разходи са за лечение на затлъстяването и неговите усложнения [2].
При по-голямата част от пациентите консервативната (хранителна, упражняваща и поведенческа терапия), както и лекарствената терапия, за съжаление не могат да постигнат трайно намаляване на теглото [3]. За разлика от това, научно е доказано, че бариатричната хирургия е ефективен и устойчив метод за отслабване, а също така има положителен ефект върху съпътстващите заболявания и смъртността [4, 5].
След много години на интензивна дискусия относно оптималната бариатрична процедура, двете операции на стомашен байпас (Roux-Y-GastricBypass) и гастректомия на ръкавите (гастректомия на ръкавите) са два утвърдени метода за намаляване на наднорменото тегло [6]. С тези две процедури може да се очаква намаляване на затлъстяването с 50-70% в дългосрочен план (> 10 години) [7].
(По-малко инвазивната) стомашна лента, която все още се използваше в голям брой в Швейцария през 90-те години и с голяма надежда, днес на практика вече не се предлага в бариатричните центрове поради недостатъчната загуба на тегло и немаловажните късни усложнения [8].
Въпреки това, бариатричните хирургични процедури са достъпни само за пациенти със смъртно наднормено тегло с кумулативна анамнеза от 2 години опити за консервативно намаляване на теглото (в момента от ИТМ 35 kg/m2) и не трябва да бъдат подценявани по отношение на степента на усложнения (в зависимост от проучването до 17%) [9].
Ендоскопските процедури са разположени между консервативните възможности за лечение и хирургическа терапия. През последните години през последните години се използват както рестриктивни, така и малабсорбционни процедури (включително стомашни балони; аспирационна терапия чрез ендоскопски вкарана перкутанна сонда; поставяне на „пластмасови тръби“, включително ендобариери) [10]. Повечето от тези методи обаче не могат да се утвърдят, било поради недостатъчна ефективност/намаляване на наднорменото тегло, или в резултат на прекомерно висока степен на усложнения (напр. Ендобариерът трябваше да бъде свален от пазара поради риск от чернодробни абсцеси) [11].
Ендоскопската система за зашиване, описана във въведението, сега може значително да повиши стойността на бариатричната ендоскопия. С тази система може да се създаде и ръкавен стомах по минимално инвазивен/ендоскопски начин и поне наличните до момента 2-годишни данни са обещаващи [12].
По принцип обаче трябва да се заяви, че успехът на всички гореспоменати терапевтични методи за затлъстяване може да бъде гарантиран само чрез мултидисциплинарни грижи в рамките на мултимодални терапевтични програми. Опитен, интердисциплинарен екип, който придружава и подкрепя пациента в дългосрочен план, е "conditio sine qua non".
Ендоскопска гастропластика на ръкава (ESG) за лечение на затлъстяване
За разлика от хирургическия ръкавен стомах, ендоскопският вариант не премахва част от стомаха, а вместо това намалява обема на стомаха с 70-80% посредством няколко ендоскопски трансмурално поставени конци в областта на стомашното тяло (шиенето се извършва от ъгъла към стомашния фундус).
В същото време операцията значително скъсява дължината на стомаха, което също забавя стомашната перисталтика. Фундусът на стомаха остава непроменен с ESG (за разлика от хирургическия вариант), така че - в резултат на ръкавния стомах със значително намалена перисталтика - доставената храна остава там за дълго време, което осигурява трайно чувство на ситост с последващо намаляване на теглото [13].
Възможните предимства на ESG (в сравнение с хирургичните процедури) са по-ниската инвазивност с по-нисък процент на усложнения (2-5%), по-ниски разходи и поне краткосрочна до средносрочна обратимост. Дългосрочната обратимост остава спекулативна към този момент, тъй като анализите след отстраняване на стомашната лента показват в миналото, че въпреки премахването на лентата, пълното връщане в първоначалното състояние (поради белези) често не е възможно [8]. Друго предимство на ESG е възможността за извършване на процедурата (както е установено в повечето центрове в САЩ) в амбулаторни условия, което може да има положителен икономически ефект. Досега обаче пациентите в нашите центрове са били хоспитализирани за една нощ след интервенцията.
Първите резултати от този нов метод са обещаващи: след 48 месеца проследяване, групата Lopez-Nava показа намаляване на наднорменото тегло с 60,4% с процент на усложнения от 2% [12].
За разлика от хирургичните методи, за съжаление все още не са налични дългосрочни проучвания, поради което тази нова процедура в Швейцария сега се предлага главно само като част от многоцентрово проучване (в трите центъра на авторите), за да се получат дългосрочни данни преди интервенцията може да се предложи и в други клиники.
Все още не са на разположение рандомизирани сравнителни проучвания на хирургически и ендоскопски ръкави. Ретроспективно "съвпадащо със случая" кохортно проучване с общо 137 пациенти установи значително по-високо, общо намаляване на телесното тегло (17% срещу 23%) в хирургичния стомашен ръкав след 6 месеца, но значително по-малко усложнения (5,2% срещу 16,9%) при ендоскопски Вариант [14].
Наскоро беше публикуван анализът на голяма група от 1000 пациенти в Саудитска Арабия според ESG с 18-месечно проследяване.Това проучване показа намаляване на затлъстяването с 64,7% при едновременно нисък процент на усложнения от 2,4% В допълнение, ESG показа добър отговор на вторичните заболявания захарен диабет, артериална хипертония и дислипидемия [15].
За съжаление все още няма проспективни проучвания, които да хвърлят светлина върху дългосрочния ход на този нов, ендоскопски метод. Разбира се, би било желателно и проспективно, рандомизирано сравнително проучване на ендоскопски и хирургически ръкави. Засега възможни кандидати за ендоскопски ръкавен стомах са предимно пациенти, които са или не са подходящи за хирургичен метод поради съпътстващи заболявания или супер затлъстяване (ИТМ> 50 kg/m2 в смисъла на интервенция „мост към операция“) отхвърлете ги по други причини.
Предпоставка за ESG е, разбира се - както при всяка предишна хирургично-бариатрична процедура - разглеждането и спазването на настоящите насоки на SMOB (Швейцарското общество за изследване на морбидното затлъстяване), което наред с други неща изискват интердисциплинарно предварително проучване в признат център за затлъстяване, както и предишна, консервативна терапия от поне 2 години.
Ендоскопско намаляване на анастомозата (TORe, трансорално намаляване на изхода) за лечение на вторично наддаване на тегло или късно дъмпинг след операция на стомашен байпас
Стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB) е една от най-често извършваните бариатрични операции в Европа [16]. За съжаление, някои от пациентите след RYGB наддават на тегло в дългосрочен план [17]. Това (вторично) наддаване на тегло вероятно е многофакторно, т.е. поради анатомични промени като разширение на (първоначално тясна) гастроеюнална анастомоза [18-21].
На засегнатите пациенти може да се предложи хирургическа ревизия на гастро-йеюналната анастомоза, но това често е свързано с по-високи рискове от първичната бариатрична хирургия [22]. Следователно минимално инвазивният, ендоскопски метод за анастомотична компресия (TORe, трансорално намаляване на изхода), използващ ендоскопската система за зашиване, е добра алтернатива на хирургичната повторна операция. Йеюналната анастомоза е намалена до около 1 см в диаметър, което позволява възстановяването на ограничението. Мултицентрово, рандомизирано, заслепено проучване (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) от САЩ успя да покаже, че TORe е безопасна и ефективна мярка за загуба на тегло в случай на вторично наддаване на тегло според RYGB (загуба на тегло според TORe 3,5% срещу 0,4% според sham- TORe) [23].
Друго проспективно проучване [24] със 150 пациенти и мета-анализ [25] успяха да докажат средно намаляване на теглото с 9,5 kg за 3 години и 8,4 kg за 1 година проследяване според TORe.
По този начин TORe изглежда безопасен и ефективен метод за противодействие на вторичното наддаване на тегло според RYGB или за иницииране (подновяване) на намаляване на теглото. Друго и в същото време заплашващо (късно) усложнение според RYGB е синдромът на късния дъмпинг, въпреки че точната патогенеза е неясна. Предполага се, че - в допълнение към много други механизми - бързият трансфер на хранителния болус в тънките черва провокира неподходящо високи нива на инкретиновите хормони и по този начин на инсулина. Това може да доведе до тежка постпрандиална хипогликемия. В допълнение към консервативните (диета, легнало положение след хранене), лекарствени (включително акарбоза, диазоксид, аналози на соматостатин, аналози на GLP-1) и хирургични (гастроентеростомия за свиване, намаляване на обема на стомашната торбичка) [26-30], TORe може да се използва и в тази ситуация може да се използва.
Проучване (макар и с малък брой случаи) от Германия (14 пациенти с късен дъмпинг, без да се реагира на консервативна и медикаментозна терапия) установи както обективна (сцинтиграфично ясно забавяне на стомашния пасаж), така и субективна (намаляване на бала на Sigstad) 6 месеца след TORe с над 9 точки, от 12,7 до 3,1), за да покаже подобрение: 13 от 14-те пациенти са били без симптоми след TORe [31]. В нашия собствен пациентски колектив пациентите, лекувани с TORe с късен дъмпинг, също постигнаха значително подобрение в качеството на живот (GIQLI резултат преди 51,6 и след интервенция 100,6 от максимум 144 точки) [32].
Като цяло TORe представлява обещаващ терапевтичен вариант за дъмпинг. Тъй като както възможните механизми на интервенция върху чревната, така и неврохуморалната физиология при пациенти с късен дъмпинг според RYGB и дългосрочните ефекти и трайността на интервенцията все още са неясни, планираме да направим това скоро започнете интердисциплинарно наблюдателно проучване по тази тема.
Други възможни приложения на ендоскопското зашиване
Както бе споменато накратко във въведението, ендоскопското зашиване може да се използва и в следните ситуации: Затваряне на фистули и перфорации или (дори и само в редки случаи) за фиксиране на стентове и за хемостаза.
Затваряне на фистули и перфорации
Ендоскопското (както и хирургичното) затваряне на фистули обикновено е основно предизвикателство. В многоцентрово проучване с 56 пациенти (повече от половината от тях след предишна операция на стомашен байпас), които са имали стомашно-чревна фистула, незабавен успех - т.е. затваряне на фистула - може да бъде доказан при всеки пациент. За съжаление обаче трайно затваряне на фистула се наблюдава само в около една трета от случаите [33].