Електронни списания на Thieme - DMW - Германски медицински седмичен резюме
История на публикациите
Дата на публикуване:
31 декември 2000 г. (онлайн)
Въпрос: Има ли проучвания на биопсии на стомашна лигавица при хеликобактер позитивни хора без стомашни проблеми? Въпросът "Helicobacter: патоген или сапрофит?" не е достатъчно изяснен.
Отговор: Догмата „без киселина, без язва“ е в сила повече от 100 години, като дисбалансът между лигавичните агресивни и защитни фактори играе решаващата патогенетична роля за развитието на язва. Тази догма беше крайъгълният камък в изследването на стомашната физиология и патофизиология. Възможностите за терапия се основават на това.
През 1984 г. двамата австралийски лекари Уорън и Маршал [17] излагат хипотезата, че бактерията, открита в стомаха, Helicobacter pylori (HP), играе етиологична роля в развитието на гастрит и гастродуоденални язви. Тяхната хипотеза е подкрепена от епидемиологични проучвания, които показват, че Helicobacter pylori може да бъде открита при до 90% от пациентите с язва на дванадесетопръстника и 70% от пациентите с язва на стомаха. И накрая, интервенционните проучвания предоставят доказателства за патогенетичното значение на Helicobacter pylori в развитието на язва, тъй като 5-годишната честота на рецидиви на язва може да бъде намалена до по-малко от 10% след терапия с ерадикация, подобно на частична резекция на стомаха или тръбна ваготомия. Въз основа на тези данни гастроентерологичните дружества препоръчват ерадикационна терапия при лечение на пептични язви [3] [12].
Въпреки това, точните патомеханизми на индуцирани от хеликобактер гастродуоденални лезии все още не са напълно изяснени, въпреки интензивните изследвания в тази област. Има различни причини за това, преди всичко HP колонизацията на стомаха е много сложен процес с множество аспекти [1] [2] [9] [24]:
Периодът между инфекцията и клиничната проява може да бъде до няколко десетилетия. Инфекцията възниква предимно в ранна детска възраст, като клиничната проява е само в зряла възраст; тоест това е бавен процес и други фактори трябва да играят роля. Не всички хеликобактер-позитивни хора са болни. Разпространението на HP в развиващите се страни е над 90%, а в индустриализираните страни между 20 и 60%, в зависимост от възрастта. По-голямата част от тези пациенти остават безсимптомни за цял живот. Индивидуалната клинична проява е много променлива. Свързаните с Helicobacter гастродуоденални патологии включват гастрит, стомашна язва, язва на дванадесетопръстника и вероятно също стомашен карцином и първичен стомашен лимфом (MALT лимфом) 7 23. Някои от заболяванията имат противоположни ефекти, например пациенти с язва duodeni имат значително по-нисък риск от развитие на рак на стомаха, отколкото пациентите със стомашна язва или нормалната популация.
Колонизацията на Helicobacter на стомаха води до пангастрит с преобладаваща колонизация на некиселинно продуциращите региони като антралната или кардията [11], [20]. Хистологичните изследвания на стомашната лигавица на различните региони при пациенти показват противоречиви модели на разпределение или видове гастрит [1] [2] [9] [24]:
Пациентите с язва на дванадесетопръстника или стомашна язва в близост до пилора имат предимно преден, хронично активен гастрит. Пациентите с проксимална стомашна язва имат предимно хронично активен гастрит с телесен акцент. Някои от тези пациенти могат да представят мултифокален атрофичен гастрит с чревна метаплазия, което често се наблюдава във връзка с рак на стомаха. Асимптоматичните пациенти имат нормална лигавица до 30%, особено деца и юноши, или само повърхностен пангастрит с малка възпалителна активност и процеси на ремоделиране 7 16 19 22 едва ли е възможно.
Тези открития предполагат, че свързаните с пациента детерминанти играят роля в клиничните прояви на HP инфекция.
Helicobacter pylori също е в състояние да причини редица локални увреждания на стомашната лигавица [2] [9] [14] [24]:
Бичът на бактерията й позволява да проникне през слузния слой и по този начин да наруши този киселинен защитен механизъм. Някои щамове Helicobacter са в състояние да произвеждат токсини или генни продукти, които са токсични за стомашната лигавица и по този начин директно увреждат лигавицата. Тук трябва да се споменат факторите за патогенност CagA и VacA. Производството на трансформиращ растежен фактор бета, важен медиатор в заздравяването на рани, може да бъде намалено при HP гастрит. Хроничната инфекция може да доведе до локално производство на цитокини, особено до възпалителните интерлевкини TNF, IL2 и IL8, с последващо активиране на гранулоцити и лимфоцити. Подобно постоянно активиране на локалната имунна система в контекста на хронично възпаление в момента се обсъжда като патомеханизъм за развитие на злокачествено заболяване при HP инфекция.
В обобщение, Helicobacter pylori може да стимулира образуването на язва при предразположени пациенти или в присъствието на рискови фактори, както чрез увеличаване на производството на киселина, така и чрез директно увреждане на лигавицата. Следователно той играе централна роля в язвената патогенеза. Патомеханизмите могат да бъдат интегрирани в концепцията за дисбаланса между лигавичните агресивни и защитни фактори.
Не е ясно обаче какво значение има Helicobacter при по-голямата част от носителите на HP, особено при асимптоматични пациенти. Поради много високото разпространение на инфекцията и отличната адаптация на зародиша към гостоприемника, се обсъжда възможността за физиологична функция на тази колонизация на стомаха от Helicobacter. Понастоящем има следните индикации за това:
По този начин HP колонизацията на стомаха изглежда има физиологична функция и за гостоприемника.
Въз основа на наличните данни HP инфекцията на стомаха трябва да се разглежда по много диференциран начин. Патогенезата на язвата се счита за потвърдена. Все още има много въпроси без отговор, особено по отношение на развитието на злокачествено заболяване, многофакторно събитие. Доказателствата за HP обаче не са синоним на гастродуоденално заболяване. За точно определяне на състоянието на инфекцията са необходими ендоскопско-хистопатологични изследвания. Това поражда терапевтични показания в съответствие с препоръките на специализираните дружества [3] [12]. Тъй като все още не може да се изключи физиологична функция на колонизацията на хеликобактер, в момента трябва да се разглежда критично общо унищожаване при всички носители на хеликобактер, особено при асимптоматични пациенти, например за предотвратяване на развитието на карцином при относително малка част от пациентите; това изисква точна стратегия риск-полза [1].