Ефективността на лечението с церебролизин за диабетна полиневропатия при пациенти с инсулинозависима
Е. И. Богданов, Т. Г. Саковец
Катедра по неврология и рехабилитация на Казанския държавен медицински университет
Високата честота на захарен диабет води до увеличаване на разпространението на диабетна невропатия [4]. Има невропатия, засягаща тънки и дебели влакна [13, 19], диабетна автономна полиневропатия (DAN) [13], сензорна, двигателна полиневропатия [17, 18], обратима и необратима [2]. Болката при диабетна невропатия има невропатичен характер, представлява тежка проява на увреждане на тънки сетивни нервни влакна [15], наблюдавана при 16-26% от пациентите със захарен диабет [11] под формата на тъпа, болка, дълбока невропатична болка с увреждане на миелинизирани A-δ влакна; остра, пареща, пронизваща болка в случай на увреждане на тънки немиелинизирани С-влакна.
Проявите на автономна невропатия, често непропорционално изразени в сравнение със сензорни и двигателни нарушения, намаляват качеството на живот и увеличават смъртността на пациентите със захарен диабет. Сърдечно-съдовата автономна невропатия е най-изследваната и клинично значима форма на DAN [14], докато изследването на DAN с признаци на увреждане на други органи е получило малко внимание.
При захарен диабет тип I е установено намаляване на синтеза и нарушен транспорт на невротрофни и растежни фактори в невроните [7, 18], корелиращи със степента на развитие на дистална аксонопатия и ортостатична хипотония.
Като се има предвид значението на невротрофичните разстройства в патогенезата на невропатичните разстройства [6, 9], терапевтичната ефикасност на диабетната невропатия на нервен растежен фактор (NGF), мозъчен невротрофичен фактор (BDNF), мозъчен растежен фактор (NT-3) проучен [8]; ген на съдов ендотелен растежен фактор [12]. Установената ефикасност на церебролизин, който има невропротективен, невротрофичен ефект и се използва при лечението на диабетна невропатия [3, 8], при пациенти с невропатия при захарен диабет тип I може да се дължи на факта, че антителата към инсулина, които са характеризираща се с кръстосана реакция с нервния растежен фактор, не може да блокира фармакологичното действие на церебролизин, което увеличава афинитета на естествения невротрофичен фактор BDNF с неговите рецептори [16]. Отделни проучвания показват ефективността на DAN терапията с тиоктова киселина при захарен диабет тип II [1, 5, 17], която е свързана с нейния антиоксидантен и евентуално невротрофичен ефект [10].
По-рано показахме, че при лечението на пациенти с церебролизин с невропатия, причинена от инсулинозависим диабет от тип I и II, за разлика от инсулинонезависимия тип, има по-голяма ефективност на церебролизин. Наблюдава се тенденция към регресия на промените в вибрационната чувствителност, значителна положителна динамика на "отрицателните" нарушения на повърхностната чувствителност, интензивността на болката [3]. В същото време ефектът на церебролизин върху протичането на прояви на болка от различно естество (както остри, пулсиращи, с продължителност 1-2 минути, така и дълбоки болки), „положителни“ невропатични разстройства, „отрицателни“ нарушения на повърхностните видове чувствителност отделно проявите на автономна полиневропатия остават неясни.с признаци на увреждане на сърдечно-съдовата, пикочно-половата, стомашно-чревната системи.
материали и методи
Наблюдавахме 78 пациенти със захарен диабет I и II (инсулинозависим) тип с прояви на диабетна полиневропатия. Всички пациенти са имали клинични признаци на диабетна полиневропатия на долните и горните крайници. От тях 39 пациенти (основната група) са получавали 10 ml церебролизин (интравенозна инфузия) в продължение на 10 дни. Пациентите от контролната група (39 души), съответстващи на възрастта и продължителността на диабета на пациентите от основната група, са инжектирани с 2 ml милигама интрамускулно в продължение на 10 дни. Пациентите бяха прегледани в деня на началото на курса на предписаното лечение и в края на приема на лекарството. Критерият за включване в проучването беше наличието на явна диабетна полиневропатия. Критерии за изключване: пациенти с независим от инсулин захарен диабет тип II, пациенти, чиято възраст е била 75 години или повече, пациенти с тежки лезии на черния дроб, бъбреците, очите, запушване на съдовете на краката, при наличие на други причини за полиневропатия. Всички пациенти по време на проучването са получавали патогенетична терапия с цел поддържане на състоянието на компенсация или субкомпенсация на въглехидратния метаболизъм. Анализирани са неврологични симптоми: според NSC (Neuropathy Symptoms and Changes), NDS (Neuropathy Disability Score) скала за оценка на тежестта на диабетната полиневропатия (I.A. Strokov, M.V. Novosadova, A.N. Barinov et al., 2000). За да се оцени функцията на симпатиковата нервна система, е използван ортостатичен тест според Shellong за оценка на динамиката на кръвното налягане (BP), пулса при промяна на позицията на тялото на субекта. Когато са постигнати стабилни стойности на кръвното налягане и пулса при субекта, който остава в продължение на 10-15 минути в легнало положение, пациентът е помолен да заеме изправено положение на тялото, измерванията на кръвното налягане и пулса продължават на 1-ви, 3-ти, 5-та минута. Синдромът на болката при диабетна полиневропатия се оценява с помощта на визуална аналогова скала (VAS), използвайки скала от двадесет точки. Прагът на вибрационна чувствителност се определя с помощта на градуирана камертон C128, праг на чувствителност към болка с помощта на убождане на игла, праг на температурна чувствителност с помощта на трикратен апарат, тактилна чувствителност с помощта на тактилен обиколен дискриминатор. Праговете на всички видове чувствителност бяха определени в стандартни точки на стъпалото. Ахилесови, коленни, карпорадиални рефлекси, както и рефлекси с