Дългосрочни резултати след ендоскопски и хирургични дренажни процедури на панкреаса - PDF безплатно
1 Дългосрочни резултати след ендоскопски и оперативни дренажни процедури на панкреаса D i s e r t a t i on за получаване на академична степен доктор медицина (д-р мед.) Представени на Съвета на Медицинския факултет на Университета на Фридрих Шилер Йена от Удо Бауман, роден в Графентал
2 рецензенти: 1. проф. Д-р Шееле, Йена 2. Проф. Д-р Босекерт, Йена 3. Проф. Д-р Труонг, Ден на обществената защита на Аахен:
3 Съдържание Въведение. Определение и исторически аспекти на псевдокистите на панкреаса. Етиология, патофизиология и клинични особености на псевдокистите на панкреаса. Терапия на псевдокисти на панкреаса. Цел на работата. Материали и методи. Колектив от пациенти. Ендоскопски и хирургичен подход за лечение на псевдокисти на панкреаса. Събрани параметри. Статистически методи. Резултати. Сравнение на терапевтичните методи. Представяне на ретроспективно събраните резултати. Разпределение на възраст и пол. Брой и продължителност на болничния престой, общо болнично време. Генезис на заболяването. Диагностика и терапия. Усложнения. Смъртност. Последващи резултати. Резултати от проучването на пациента. Лабораторни химически находки. Дискусия. Обобщение. Литература. Денят на благодарността. Декларация за чест. продължи
8-5 характеристики на смесване както при процедурите, така и при диагностицирането на абнормни панкреатикобилиарни фистули. Авторите заключават от своето разследване, че MRCP е процедура, еквивалентна на ERCP за предоперативна оценка на кисти на общия жлъчен канал, но без усложненията на ERCP. MYUNG et al. (1998) установяват при 64-годишен пациент, че промените в панкреатичния канал, открити от MRCP, са подобни на тези, диагностицирани с ERCP.
11 Цел на дипломната работа Целта на настоящата дипломна работа е да регистрира всички пациенти, лекувани от панкреатични псевдокисти в Клиниката по обща и висцерална хирургия в университета „Фридрих Шилер“ в Йена между 1992 и 1998 г. Последователните курсове на лечение трябва да бъдат оценени ретроспективно. Целта на настоящата работа беше да се изследва до каква степен се пренебрегват злокачествените процеси по време на ендоскопската процедура при пациенти с панкреатични псевдокисти и в кои случаи би било полезно хирургичното лечение на панкреатичните псевдокисти. Освен това трябва да се определи броят и вида на ранните и късните усложнения и да се определи честотата на рецидивите след ендоскопска терапия. Следоперативната заболеваемост и смъртност трябва да бъдат подробно описани. И накрая, времето за хоспитализация и продължителността на неработоспособността представляват интерес.
15 Резултати Представянето на резултатите е разделено на три основни области. Тъй като хирургичните процедури (ендоскопски дренаж на киста срещу псевдоцистоеюностомия) са различни и има редица пациенти, които и двете процедури имат повече или по-малко разстояние, третият подраздел за резултати се фокусира само върху резултатите от 37 пациенти, само един които са преминали през двете лечебни процедури. Тъй като медицинските досиета бяха достъпни за всички пациенти, но те имаха различни нива на информация, първо беше извършен ретроспективен преглед на всички 45 пациенти с панкреатични псевдокисти. Пациентите, които са били подложени и на двете терапевтични процедури (ендоскопски дренаж на киста и псевдоцистоеюностомия) също са приети тук, като или ендоскопски лекувани и след това оперирани или оперирани и след това ендоскопски лекувани, което означава, че има определен баланс между методите на лечение. Това представяне на резултатите може да се намери в Глава 3.2. Втората подчаст на резултатите (раздел 3.3.) Се основава изключително на резултатите от последващото изследване на 28 използваеми пациенти с псевдокисти на панкреаса.
16 Сравнение на терапевтичните методи В настоящото проучване е възможно директно сравнение на псевдоцистоеюностомия (n = 15) с трансгастрален дренаж на псевдокиста (n = 22) само в група от 37 пациенти. Това е така, защото за всеки пациент се използва една процедура и следователно всеки пациент отговаря на случая на лечение. Пациенти, които имат и двете процедури една след друга които са имали повече или по-малко тясна времева връзка (т.е. първоначално лекувани ендоскопски и след това оперирани или първо оперирани и след това лекувани ендоскопски) са били изключени от това пряко сравнение. Обща продължителност на престоя в болницата Общата продължителност на престоя в стационара в групата пациенти, които са претърпели цистоеюностомия, е била средно 37,8 ± 32,1 дни (медиана 22 дни, минимум 6 дни, максимум 129 дни), докато продължителността на престоя при ендоскопски лекувани пациенти е 35,1 ± 46,0 дни (медиана 18,5 дни, минимум 2 дни, максимум 195 дни) (вж. фигура 1). Фигура 1: Обща продължителност на престоя в болницата след метода на лечение
17 Въпреки това няма значителна разлика между двата метода на хирургично лечение (p = 0,1935). Генезис Нито холелитиазата (p = 0,4843), нито консумацията на алкохол (p = 0,5209) не се наблюдават непропорционално като причини в една от двете оперативни групи за сравнение (вж. Таблица 1). Таблица 1: Честота на холелитиаза и консумация на алкохол, класифицирана според вида хирургична процедура на лечение Холелитиаза консумация на алкохол да не да не цистоеюностомия 5 33,3% 10 66,7% 10 66,7% 5 33,3% ендоскоп. Интервенция 6 27,3% 16 72,7% 15 71,4% 6 28,6% Честота на усложнения Усложнения са възникнали в шест случая (40%) при пациенти с псевдоцистоеюностомия и в пет случая при пациенти с ендоскопски трансгастрален дренаж на псевдокиста (22, 7%), въпреки че разликата не е значителна (р = 0,2222). Трябва да се отбележи обаче, че (както е показано в глава) всички усложнения в настоящото проучване, включително неспецифични усложнения, са регистрирани в двете групи на лечение. Точният тип настъпили усложнения - сортирани според двете лечебни групи - е показан в Таблица 2.
19 Честота на смъртните случаи В двата лечебни колектива са регистрирани общо 9 смъртни случая с изключително псевдоцистоеюностомия или трансгастрален дренаж на псевдокиста. Седем пациенти, получили псевдоцистоеюностомия, са починали в следоперативния курс до последващия преглед (46,7%). В групата пациенти, лекувани с трансгастрален дренаж на псевдокиста, са докладвани само две смъртни случаи (9,1%). Пет от деветте смъртни случая (номера 29, 32, 34, 35 и 39) са тясно свързани с извършената операция. Четирима от петимата пациенти идват от групата с псевдоцистоеюностомия, един пациент от групата с трансгастрален дренаж на псевдокиста. Ако тези случаи са свързани със съответния метод, специфична за метода смъртност от 4:15 (= 26,6%) за псевдоцистоеюностомия или 1:22 (4,5%) за трансгастрален дренаж на псевдокиста, независимо от проблема с историята на отделния пациент в отделни случаи. Таблица 3 по-долу показва причините за смъртността и за двете групи на лечение.
23 Активността на ASAT беше в рамките на нормата при петимата пациенти с псевдоцистоеюностомия. При 4 (25,0%) от 21-те оценими пациенти от групата с трансгастрален дренаж на псевдокиста стойността е над нормата (0,08-0,25 µmol/l * s). Няма значителна разлика в активността на ASAT между двете лечебни групи (p = 0,0880). Активността на ALAT беше над нормалната при един (20,0%) от петимата пациенти с псевдоцистоеюностомия. При 4 (25,0%) от 21-те оценими пациенти от групата с трансгастрален дренаж на псевдокиста стойността е над нормалния диапазон от (0,08-0,28 µmol/l * s). Няма значителна разлика в активността на ALAT между двете терапевтични групи (p = 0,2820). Активността на липазата е в рамките на нормалното при петимата пациенти с псевдоцистоеюностомия. При 3 (20,0%) от 15-те оценими пациенти от групата с трансгастрален дренаж на псевдокиста стойността е над нормата (> 3,17 µmol/l * s). Не може да се определи значителна разлика в липазната активност между двете терапевтични групи (p = 0,0653).
24 Представяне на ретроспективно получените резултати Разпределение на възраст и пол В настоящото проучване са събрани данни от 45 пациенти с панкреатични псевдокисти. Имаше 27 мъже (60%) и 18 жени (40%), които към момента на първото постъпване в болница са имали средно 48,7 ± 12,7 години (медиана 48,8 години, минимум 9,4 години, Максимум 72,7 години) са били стари. Фигура 2: Възрастово разпределение на пациентите (n = 45) с панкреатични псевдокисти, сортирани по пол. Към момента на първото постъпване в болница няма значителна разлика между половете по отношение на възрастта на болните (p = 0,1321).
25 Брой и продължителност на престоя в болница, общо болнично време 45-те пациенти в настоящото проучване са били на стационарно лечение с различна честота (вж. Таблица 4). Необходимо е второ стационарно лечение в 40% от случаите, трето лечение в 8,8% и четвърто приемане в болница само в един случай (2,2%). Таблица 4: Брой и продължителност (в дни) на престоя в болница (1-ви и 4-ти престой) Брой престои Брой пациенти и продължителност на престоя (d) n 0 ± SD медиана мин. - макс. 1-ви престой 45 28,2 ± 32, Престой 18 23,0 ± 26, престой 4 4,7 ± 23, престой Общата продължителност на престоя на пациентите (от 1 до 4 стационарен престой) е средно 39,8 ± 40,3 дни (медиана 24 дни, минимум 2 престой) d, максимум 195 d), без значителни (p = 0,8347) разлики между половите групи. Възрастта на пациента по време на първото постъпване в болница също не корелира (r = 0,0707; p = 0,645) с продължителността на престоя в болницата.
29 Прилагане на антибиотици Като част от терапевтичните мерки за лечение, антибиотици са били използвани при 9 пациенти (20%). Дадени са Tazobac, Pipril, Pipril/Combactam, Ciprobay, Claforan и Baypen/Combactam. Хистологични и цитологични находки Изследване на тъкани е регистрирано при 42 истории на пациенти. Подозрителна находка е открита само в 4 случая. Инсулином и ретроперитонеален аденокарцином бяха потвърдени чрез ударна биопсия или PE по време на операцията. В един случай след частична резекция на панкреаса се определят клетъчни промени на силата PAP I-II, а в следващ случай след мултивисцерална резекция на клетките на силата PAP-II. Микробиологични доказателства за микроби В 40 случая са документирани констатации от микробиологично изследване на аспирата, получен от кистата. Микробите са изолирани в 5 случая (12,5%). Те бяха пептострептококи (n = 2), Bacteroides spec. (n = 2) или веднъж за заразяване с грам-положителни коки и грам-отрицателни пръчки.
33 Следващата таблица предоставя информация за причините за смъртността. В четири случая (пациенти с номера 29, 32, 43, 44) има проверимо тясна времева връзка с предишната операция (вж. Глава 3.1). Псевдоцистоеюностомия е извършена при седем пациенти (номера 29-35). Пациент № 39 е имал ендоскопски перкутанен цистогастрален дренаж на кистата, докато пациент № 42 е имал хирургична резекция на кистната стена и дренаж, тъй като не е възможна цистоеюностомия. Пациенти 38 и 45 са имали ендоскопска цистогастростомия и по-късна операция цистоеюностомия. За разлика от тях, пациенти 43 и 44 са имали цистоеюностомия и след това ендоскопска цистогастростомия или дренаж.