Диагностика и терапия на хипертрофична кардиомиопатия

Диагностика и лечение на хипертрофична кардиомиопатия

Принц, християнин; Фар, Мартин; Херинг, Детлеф; Horstkotte, Dieter; Фабер, Лотар

сърдечна смърт

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Хипертрофичната кардиомиопатия (HCM) е най-често срещаното наследствено сърдечно заболяване.

Метод: Следващият преглед обобщава текущото състояние на знанията по отношение на диагностиката и терапията на HCM въз основа на селективно търсене на литература (нови, подходящи за практиката публикации).

Резултат: Известни са няколкостотин мутации в повече от 27 гена, които предимно кодират протеини на саркомера. По този начин HCM може да се разглежда като „болест на саркомера“. Микроскопската характеристика е неправилна организация на миоцитите ("разстройство на влакната"). В зависимост от наличието на обструкция на изтичането на лявата камера, по-често срещаната (около 70%) обструктивна (HOCM) може да бъде разграничена от необструктивната (HNCM) форма; тест за провокация е от съществено значение. Симптомите включват диспнея, ангинозен дискомфорт, сърцебиене, световъртеж и понякога синкоп. Внезапната сърдечна смърт е най-сериозното усложнение, особено при млади и безсимптомни пациенти. Следователно правилната диагноза и ICD грижите за застрашените пациенти са от съществено значение. Медикаментозната терапия на симптоматичния HNCM може да се разбира като лечение на сърдечна недостатъчност със запазена функция на систолната помпа (HFNEF). Градиентът на изтичане и симптомите при HOCM могат да бъдат разрешени с бета-блокери или верапамил. За резистентни към лекарства пациенти хирургична миектомия и перкутанна септална миокардна аблация са стандартни процедури.

Заключение: Почти нормалната продължителност на живота и високото качество на живот са реалистични цели на терапията за страдащите от HCM днес.

Честотата на хипертрофична кардиомиопатия (HCM) се оценява на един случай на 500-1000 души от населението. Заболяването се характеризира с удебеляване на миокарда на лявата и от време на дясната камера, за което няма причина (напр. Артериална хипертония) да носи отговорност (илюстрация 1 gif ppt). В зависимост от наличието на препятствие на изтичането на лявата камера, (приблизително 70 процента) обструктивна (HOCM) форма може да бъде разграничена от необструктивната (HNCM) форма. Степента и местоположението на удебеляването на стените са силно различни. Интервентрикуларната преграда често е засегната (1), което доведе до термина „асиметрична септална хипертрофия“. Американска група експерти (2) предложи HCM да се определя генетично, а не морфологично. Европейската работна група по кардиомиопатия (3) препоръчва морфологична класификация.

Етиология и патогенеза

Болестта има автозомно доминиращ начин на наследяване с променлива пенетрантност. Понастоящем са известни няколкостотин мутации в повече от 27 гена. Засегнатите протеини са предимно бета миозиновата тежка верига, миозин свързващият протеин С и тропонин Т, които заедно са отговорни за около 60 до 70 процента от HCM. В 50 процента от случаите HCM е фамилен, в противен случай се приема нова мутация (4).

Хистологично обикновено има „разстройство на влакната“, като удебелените до 100 µm кардиомиоцити са разположени в прешлени и разклонени. Смята се, че разстройството на контрактилитета, свързано с това клетъчно разстройство и интерстициална фиброза, инициира процеса на хипертрофия на миокарда като компенсаторен механизъм (5, 6). Листчетата на митралната клапа често изглеждат увеличени спрямо кавума на лявата камера.

Функцията на помпата (фракция на изтласкване, EF) в HCM обикновено остава нормална в продължение на години. Фиброза (Фигура 2 gif ppt) и хипертрофия причиняват - често по време на диагнозата - нарушаване на диастоличната функция (7). В зависимост от морфологията на лявата камера може да възникне динамична обструкция с развитието на градиент на систоличното налягане в интракавитацията (Фигура 3 gif ppt). Тестът за упражнения е задължителен, тъй като 50% от пациентите с HOCM показват това препятствие само когато са провокирани. Позоваванията, които HNCM вижда като по-често срещана форма, трябва да се считат за остарели (8). Ако кръвта тече с висока скорост през стеснен изходящ тракт на лявата камера в началото на систолата, ефектът на Вентури води до отрицателно налягане или напрежение върху митралната листовка в посока на интервентрикуларната преграда („систолно предно движение“, феномен SAM). Ако тогава митралните листчета бъдат уловени от притока на кръв, се получава уплътняване към преградата („ефект на плъзгане“) (9), така че възниква механично препятствие на изтичане и митралната клапа става недостатъчна поради деформацията си. Повишеното систолично LV налягане е допълнителен стимул за прогресирането на хипертрофия на лявата камера (10).

Симптоми и анамнеза

Спектърът варира от асимптоматични до крайно ограничени пациенти. Често се наблюдават диспнея и пектангинални оплаквания при натоварване, световъртеж, сърцебиене и от време на време синкоп (11). Най-драматичната симптоматика е внезапна сърдечна смърт, често при млади и дотогава напълно безсимптомни пациенти. Смъртта настъпва главно по време или след интензивно физическо натоварване и се обяснява със злокачествени нарушения на ритъма. HCM е най-честата причина за спортисти, които са починали внезапно (12).

HNCM мълчи предимно при аускултация. Поради предсърдния стрес от време на време може да се чуе четвърти сърдечен звук. При HOCM, поради динамичната обструкция със свързаната с нея митрална регургитация, обикновено може да се аускултира систолна. Експериментът с Valsalva или краткодействащите ограничители на предварителното натоварване (остри нитрати) могат да доведат до увеличаване на запушването или увеличаване на интензивността на феномена на аускултацията. Трябва да се обърне внимание на стигматите на системни заболявания, които понякога се свързват с HCM (напр. Синдром на Нунан, дисморфизъм на лицето; болест на Фабри, типични макуло-папулозни кожни лезии).

При 75 до 95 процента от пациентите с HCM има промени в EKG в смисъла на хипертрофия на лявата камера (13). 25 процента от пациентите имат ляв преден хемиблок или блок с ляв сноп. Типична е конфигурацията на хиперволтажа и дълбоките равнобедрени Т-вълни в HNCM или „псевдоинфарктни Q-вълни“ в HOCM. Остро ъгловите отрицателни Т вълни са характерни за апикалната форма на HCM (14). Периферното ниско напрежение предполага заболяване на съхранение или сърдечна амилоидоза и трябва да предизвика биопсия на миокарда (15, 16). Нормалният EKG не изключва заболяването, но тежестта на заболяването обикновено е лека (17).

Максималната дебелина на стената и определянето на мускулната маса на лявата камера също могат да бъдат определени с помощта на кардио-ЯМР и кардио-КТ. Тъканта на белег на миокарда може да бъде записана като късно усилване на сърдечната ЯМР (Фигура 2). Наскоро публикувано проучване предполага връзка между степента на фиброза и риска от камерни аритмии (20). Описана е връзка между нарушението на микроциркулацията и произтичащите от тях белези с тенденция към аритмия (21).

При пациенти с HCM обективната устойчивост трябва да се проверява чрез спироергометрия, тъй като субективната оценка на оплакванията често е подвеждаща поради често дългогодишните ограничения и адаптация. Освен това човек получава информация за поведението на кръвното налягане в покой и по време на тренировка (стратификация на риска) (22).

48-часова регистрация на ЕКГ по Холтер за откриване на неподдържани камерни тахикардии е задължителна като част от стратификацията. Инвазивното електрофизиологично изследване загуби значение през последните години. Авторите извършват това само за конкретни въпроси (например, ако има съмнение за допълнителен синдром на WPW) (23).

Инвазивната диагностика служи за изключване/доказване на съжителстваща коронарна склероза, представяне на септалното съдово снабдяване преди планираната септална аблация и доказателство за прогностично значими мускулни мостове. Биопсиите на миокарда могат да бъдат полезни за изключване на заболявания на съхранението (амилоидози). Рядко се изисква инвазивно определяне на градиент (недостатъчен ехо прозорец). Крайното диастолично LV налягане обикновено се повишава като израз на разстройството на еластичността (Фигура 4 gif ppt). В подходящата клиника (NYHA III) трябва да се извърши инвазивно разследване по смисъла на поетапна диагноза.

Роднините от първа степен трябва да бъдат изследвани за HCM. Ако генетичната диагноза не е възможна, юношите на възраст между 12 и 18 години трябва да бъдат изследвани ежегодно чрез ехокардиография и след 18-годишна възраст на всеки пет години (19).

Терапевтичните препоръки обикновено се основават на наблюдателни проучвания или серии от случаи. Големи рандомизирани проучвания - базирани на относително ниското разпространение на тази кардиологична клинична картина - разбира се не са налични. Засега са налични само средносрочни проучвания за симптоматична терапия с използване на индуцирана от алкохол миокардна аблация. Като цяло основните принципи на препоръките, изготвени от международна комисия от експерти през 2003 г., все още са валидни (19). Препоръчително е да се адаптира физическата активност с характер на издръжливост в аеробната зона (отказ от състезателни, силови или състезателни спортове); обща забрана за спорт не изглежда оправдана. Трябва да се избягват допълнителни вредни вещества като никотин или алкохол; Последните могат да допринесат за влошаване на обструкцията на изходящия тракт и аритмии при по-високи дози. Предишното показание за профилактика на ендокардит при HOCM вече е поставено в перспектива (24).

Поради риска от внезапна сърдечна смърт, идентифицирането на високорискови пациенти с HCM от гледна точка на грижите за ICD е особено предизвикателство.Досега са идентифицирани пет основни рискови фактора (25). Ако положителната прогнозна стойност на отделните рискови фактори е относително ниска, тяхната комбинация значително увеличава информативната стойност (e1).

  • Положителна фамилна анамнеза за свързана с HCM внезапна сърдечна смърт е установена при около 25% от засегнатите семейства (30 mm (Фигура 1) също е свързана с риска. Най-висок процент на внезапни сърдечни смъртни случаи е наблюдаван при юноши с толкова изразена хипертрофия (e4).

Допълнителни рискови фактори, които са изследвани само при по-малки популации пациенти, са обсъдени в маса 1 (gif ppt). По-нови проучвания виждат изразена фиброза (кардио ЯМР) като допълнителен рисков фактор (20). Таблица 1 показва алгоритъма, който използвахме за идентифициране на HCM пациенти в риск. Пациентите без един от споменатите маркери на риска имат голяма вероятност да имат добра прогноза. При пациенти с ≥ 2 маркера на риска от първи ред, авторите предоставят индикацията за първична профилактична имплантация на ICD. Трябва да се вземе индивидуално решение за пациенти с първостепенен маркер на риска. Вторият рисков фактор може да предложи допълнителни помощни средства за вземане на решения. Сърдечният арест, който вече е оцелял, или документирането на персистираща камерна тахикардия са ясни индикации за лечение на ICD (e5).

Поради липса на данни не е ясно дали е показано медикаментозно лечение на асимптоматични пациенти. От патофизиологични съображения авторите препоръчват започване на лекарствена терапия с бета-блокер. Особено при тази група пациенти трябва да се направи оценка на риска. От особено значение е строгата корекция на всяка съпътстваща артериална хипертония (намаляване на стимула за растеж на миокарда) (e6).

Симптоматични пациенти с HNCM

Поради повсеместната диастолна дисфункция трябва да се цели стриктен контрол на честотата, използващ бета-блокери или калциеви антагонисти от типа верапамил. Диуретици и АСЕ инхибитори/АТ рецепторни антагонисти могат да се използват в случаи на задръствания и придружаваща хипертония, като по този начин трябва да се извършва внимателно наблюдение, тъй като в отделни случаи индукцията на обструкция на изходящия тракт също се открива при пациенти, първоначално лекувани като HNCM. Изследванията върху животни постулират инхибиране на фиброзата с благоприятен дългосрочен ефект след лечение с антагонисти на АТ рецептора (e7), статини (e8) или спиронолактон (e8). При HNCM предсърдното мъждене със загуба на активно камерно пълнене често се свързва със значително намаляване на производителността и риск по отношение на кардиоемболични събития. Трябва да се осъществи ранна антикоагулация. Амиодарон може да помогне за предотвратяване на рецидив на предсърдно мъждене, без да намалява риска от внезапна сърдечна смърт (e10). Предлагат се и различни методи за абстрация на предсърдно мъждене, но резултатите са по-неблагоприятни поради болния субстрат.

Симптоматични пациенти с HOCM

При HOCM лекарствата за понижаване преди или след натоварване (например нитрати, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти от типа нифедипин) са противопоказани поради възможно влошаване на обструкцията на изходящия тракт. Това често усложнява лечението на съпътстваща артериална хипертония. По същия начин трябва да се избягват лекарства с положителен инотропен ефект (напр. Препарати на дигиталис). Авторите предпочитат бета-блокери, които подобряват пълненето на ЛН чрез удължаване на диастолата и намаляване на запушването на изходящия тракт поради отрицателни инотропни ефекти (e11). В случай на непоносимост към бета-блокери или недостатъчен ефект, калциевите антагонисти от типа верапамил могат да се превключат, което също подобрява пълненето на вентрикулите и намалява обструкцията (1). Ако трябва да се лекува съпътстваща артериална хипертония, обострянето на обструкцията обикновено може да бъде предотвратено с диуретици и/или централни алфа блокери (e6).

Хирургичната миектомия според Morrow определя стандарта на терапия в продължение на много години при пациенти с HOCM, които не са били адекватно контролирани от лекарства. Част от хипертрофираната базална преграда се отстранява или останалата преграда се изтънява до 5 до 8 mm. При над 90 процента от пациентите това може да намали или дори да премахне градиента. Дава се ясна индикация за оплаквания, съответстващи на клас III по NYHA и градиент> 50 mmHg (почивка или провокация). Периоперативната смъртност в определени центрове е около 1 до 2 процента (e12), честотата на следоперативните пълни AV блокове е 2 до 5 процента. Постулира се подобряване на прогнозата (e13), но поради липсата на рандомизирани сравнения с консервативно лекувани пациенти, това не може да се счита за доказано. Фигура 6 показва ехокардиографския аспект на пациент преди и след миектомия.

Като алтернатива бяха направени опити да се намали запушването на изходния тракт на лявата камера чрез стимулация на пейсмейкъра. След еуфорията в това отношение през 90-те години (e14), значителен плацебо ефект стана очевиден в по-нови проучвания. Градиентът може да бъде намален само със средно 25 до 50 процента (e15). Следователно на тази процедура сега се дава само ниша.

Поради относителната рядкост и сложността на заболяването, пациентите с HCM се нуждаят от внимателни грижи в или в сътрудничество със специализирани центрове. Всеки пациент, включително асимптоматичният, трябва да получи адекватна стратификация на риска по отношение на внезапна сърдечна смърт, вероятно с последица от ICD имплантация. Симптоматичната терапия за пациенти с HNCM съответства на специфична терапия на сърдечна недостатъчност. При симптоматична HOCM, септалната аблация и хирургичната миектомия сега се считат за еквивалентни процедури. Изборът на метода ще зависи от индивидуалната диагностична ситуация. В допълнение към оптимизирането на стратификацията на риска, например чрез интегриране на допълнителни образни методи (MRI, CT), дългосрочното наблюдение на пациенти с HCM, лекувани по различен начин, остава приоритет.

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
представено: 20 ноември 2009 г., преработена версия приета: 11 март 2010 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Християнски принц
Център по кардиология, сърце и диабет Бад Ойнхаузен
Рурски университет в Бохум, Георгщрасе 11, 32545 Бад Ойнхаузен
Имейл: [email protected]

Диагностика и лечение на хипертрофична кардиомиопатия

Заден план: Хипертрофичната кардиомиопатия (HCM) е най-често срещаното наследствено заболяване на сърцето.

Методи: В тази статия обобщаваме текущото състояние на диагнозата и лечението на HCM въз основа на селективен преглед на последните публикации от значение за клиничната практика.

Заключение: Почти нормалната продължителност на живота и изключително задоволителното качество на живот сега са реалистични цели за лечение на пациенти с HCM.

Как да цитирам
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: Диагностиката и лечението на хипертрофична кардиомиопатия. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (13): 209-15. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0209