Диагностика и лечение на хронични възпалителни заболявания на червата при общопрактикуващия лекар - Ревю
Казус
24-годишен пациент е назначен с нарастващи коремни спазми и кървава диария. Шест месеца имаше диария с кръв и храчки. Често има и коремни спазми и тенези. Без обриви, артрит или очни инфекции. Мека фамилна история. Непушачи. Три седмици преди постъпване в болницата е направена колоноскопия, при която са открити колити с повърхностни язви в ректосигмоида и нормална лигавица от низходящия до илеума. В биопсиите от ректосигмоида хистологично могат да се обективират само остри възпалителни промени. Преди постъпване в болница симптомите се влошават с Salofalk таблетки и клизми или 60 mg преднизон за една седмица.
Диагностика на възпалително заболяване на червата
При съмнение за хронично възпалително заболяване на червата (IBD) първоначално трябва да се направи колоноскопия. Кървавата диария не трябва да се приравнява на IBD. Пациент, който ви се явява с остра кървава диария и който преди това не е страдал от стомашно-чревни оплаквания дълго време, е по-вероятно да има инфекциозен, исхемичен или свързан с наркотици колит, отколкото IBD. Ендоскопията обаче е необходима, ако симптомите продължават или са много тежки.
Следните тестове се препоръчват в лабораторията при съмнение за IBD: пълна кръвна картина, BSR, CRP, креатинин, ALAT, алкална фосфатаза, глюкоза, феритин и, ако е възможно илеит, витамин В12. Важно е да се знае, че нивото на CRP не корелира с активността на заболяването и че нормалният CRP не изключва флориден, активен ентероколит. «Антителата срещу колит» (ANCA, ASCA, PAB) трябва да бъдат препоръчани от специалисти при неопределен колит. Ако се подозира IBD, клостридиалният токсин винаги трябва да се търси в изпражненията. В случай на пътуване, амебна инфекция също трябва да бъде изключена чрез изследване на изпражненията. В случай на остра, кървава диария трябва да се извърши бактериология на изпражненията за Salmonella, Campylobacter и Yersinia.
Калпротектинът в изпражненията се оказа много ценен инструмент както като изходно проучване за разграничаване между синдрома на раздразнените черва и IBD, така и за проследяване на прогресията. Това е протеин, който се екскретира в изпражненията от неутрофили в случай на ентерит или колит. Ако е в нормални граници, инфекцията или IBD е много малко вероятно. Повишените стойности показват активно възпаление и нивото на стойността корелира много добре с възпалителната активност на заболяването. Това означава, че могат да се извършват и серийни определяния за определяне на терапевтичния ефект.
Терапия на възпалителни заболявания на червата
По отношение на терапията, зоната на антитела срещу фактор на туморна некроза α (антитела TNF-α) се е развила по-специално. За съжаление, много проучвания с други блокери на цитокини не показват клинична полза.
Следните точки, които трябва да запомня за терапията с IBD, ми се струват важни:
В терапията на IBD се прави разлика между предизвикване на ремисия или лечение за рецидив и поддържане на ремисия. Не всички лекарства могат да се използват и за двете показания (Таблица 1).
За оптимална терапия, особено при улцерозен колит, е важно точно да се определи степента и тежестта на възпалението ендоскопски. При болестта на Crohn сонографията на чревните сегменти също може да предложи ценна помощ.
Класическото лекарство за лечение на обостряне както при улцерозен колит, така и при болестта на Crohn все още е преднизон. Въпреки това, системните стероиди винаги трябва да се намаляват след лечение на рецидив поради страничните ефекти и лошия ефект при поддържане на ремисия.
5-аминосалицилатни препарати като Salofalk, Asacol, Mesazin и Pentasa са ефективни при лечението на улцерозен колит както при лечение на рецидиви, така и при поддържане на ремисия. В допълнение, продължителната употреба на тези препарати при улцерозен колит намалява риска от карцином на дебелото черво. Въпреки това, терапевтичната полза от 5-аминосалицилатни препарати при пациенти с болест на Crohn е само незначителна.
Супозиториите развиват ефекта си само в ректума на разстояние от около 5 до максимум 10 cm. Клизми (Salofalk, Entocort, Budenofalk) работят в ректума и сигмата. Така че, ако възпалението е низходящо или по-проксимално в дебелото черво, лечението трябва да се проведе с перорално приложение на лекарството. Комбинация от лекарства, прилагани орално и ректално, е полезна в случай на обширен улцерозен колит.
Пробиотикът от Escherichia coli Nissle (Mutaflor) има подобна роля за поддържане на ремисия при улцерозен колит като 5-аминосалицилатните препарати. Препаратът обаче не може да се използва за лечение на рецидив.
Будезонид таблетки (Entocort CIR и Budenofalk) имат значително по-малко системни странични ефекти от преднизон, но са малко по-малко ефективни. Галениците на двата препарата водят до освобождаване в крайния илеум и дясното дебело черво (CIR означава контролирано освобождаване на илеума). Следователно лекарството не трябва да се прилага при левостранен колит или да се прилага там като клизма.
Основната терапия трябва да започне рано. При болестта на Crohn се прилагат предимно азатиоприн (Imurek) или 6-меркаптопурин (пуринов етол), а на второ място метотрексат, ако е необходимо. Само азатиоприн и 6-меркаптопурин са ефективни при улцерозен колит.
Пациентите с азатиоприн или 6-меркаптопурин не трябва да се лекуват с алопуринол (Zyloric). Алопуринолът инхибира разграждането на лекарствата и може да доведе до животозастрашаваща интоксикация.
При тежки случаи на болестта на Crohn могат да се използват TNF-α антитела инфликсимаб (Remicade), цертолизумаб (Cimzia) и адалимумаб (Humira). Трите лекарства са с подобна ефективност и имат еднакви странични ефекти. Те също имат добър ефект върху фистулиращата болест на Crohn. Те водят до клиничен отговор при около 2/3 от всички пациенти. От пациентите, които реагират, около 2/3 остават в ремисия в продължение на една година.
Само инфликсимаб се възстановява за улцерозен колит. За разлика от болестта на Crohn, тук може да се прилага и циклоспорин в случай на тежък епизод.
Тъй като TNF-α-Ab представлява последната стъпка на лечебната стълба и поради високите разходи, индикацията за терапия трябва да бъде направена от гастроентеролог.
Лекарства за възпалителни заболявания на червата
Горепосочените точки не претендират, че са пълни. Те обаче представляват най-важните принципи за диагностика и лечение на IBD.