Диагностика и лечение на хипокалиемия - Swiss Medical Review
обобщение
Дискалемията е често срещано електролитно нарушение в клиничната практика. Хипокалиемията се понася добре от хора с обичайно добро здраве, но може да бъде животозастрашаваща, ако е тежка. При пациенти с основна сърдечна патология хипокалиемията увеличава смъртността и заболеваемостта. Хипокалиемията се дължи на клетъчно изместване или загуби (храносмилателни или бъбречни). Диуретиците са най-честата причина за хипокалиемия. Ако етиологичната диагноза не е установена, химията на урината, както и киселинно-алкалното състояние могат да насочат към точна диагноза. Във всеки случай е необходимо етиологично лечение.
Въведение
Хипокалиемията се определя като плазмена концентрация под 3,5 mmol/L. Това е най-често срещаното електролитно разстройство в клиничната практика. Има го при 20% от хоспитализираните пациенти и при 10-40% от пациентите, лекувани с тиазидни диуретици. 1,2 По принцип лека до умерена хипокалиемия (3,0-3,5 mmol/L) се понася добре при здрави индивиди, но може да бъде жизненоважна, особено при пациенти със основно сърдечно заболяване. Поради тези причини е важен етиологичният и терапевтичен подход към хипокалиемията.
Относно регулирането на калиевия баланс вижте статията за хиперкалиемията в същия този брой.
Клинични проявления
Хипокалиемията често се открива случайно по време на биологична оценка. Когато хипокалиемията е умерена до тежка (3 до 2,5 mmol/l), тя може да бъде придружена от неспецифични симптоми (мускулна слабост, миалгия, чувство на умора). Когато серумният калий е под 2,0 mmol/l, могат да се наблюдават мускулни увреждания с рабдомиолиза, тетрапареза, увреждане на гладкомускулните влакна с паралитичен илеус, задържане на урина и накрая спиране на дишането.
Сърдечните прояви са най-важни, защото влияят върху жизнената прогноза. 3 В случай на основна сърдечна патология, дискретна до умерена хипокалиемия (3,0-3,5 mmol/l) все още може да предизвика сърдечни аритмии спрямо скоростта на нейното начало.
Увеличението на трансцелуларния калиев градиент води до увеличаване на мембранния потенциал за почивка, като като последици се увеличава продължителността на потенциала на действие и възбудимостта на миокарда (поява на U вълна). ЕКГ аномалиите могат да варират от U вълна до по-големи аритмии (предсърдно мъждене, екстрасистоли, torsades de pointes и камерно мъждене). 4 Някои автори препоръчват поддържане на серумно ниво на калий над 4,5 mmol/l при пациенти със сърдечна недостатъчност или исхемична болест на сърцето. 3
Причини за хипокалиемия
Хипокалиемията може да възникне или чрез клетъчно изместване, или от недостатъчен прием или накрая увеличаване на загубите (фигура 1). 5
Хипокалиемия при клетъчна смяна
Известни са три основни причини за промяна: лекарствата са отговорни за хипокалиемията без промяна на общия калиев фонд. Миметиците b2, теофилин и кофеин причиняват хипокалиемия чрез стимулиране на помпата Na +, K +, -ATPase. Инсулинът повишава активността на Na +, K +, -ATPase, причинявайки преходна хипокалиемия по време на приложението му при пациенти с диабет, но тази хипокалиемия няма клинични последици, освен в случаите на интоксикация с инсулин и при лечение на диабетна кетоацидоза. Верапамил е единственото антикалциево лекарство, което понякога може да бъде отговорно за умерена хипокалиемия.
По време на хипокалиемия в контекста на метаболитна и респираторна алкалоза, клетъчното изместване помага да се поддържа вътреклетъчната електронеутралност.
Семейната хипокалиемична периодична парализа е рядко генетично заболяване, което променя чувствителността към калциевия канал и е отговорно за хипокалиемията в края на интензивни усилия или хранене, богато на въглехидрати. Механизмът не е ясно установен. 6
По време на явления на клетъчен анаболизъм, като например по време на корекция на мегалобластна анемия, може да се наблюдава хипокалиемия, свързана с употребата на калий в клетъчния синтез.
Намален прием на калий
Намаляването на приема на калий под 1 g на ден или 25 mmol на ден може да предизвика преходна хипокалиемия, тъй като бъбречната адаптация не е незабавна. Това е необичайна причина за хипокалиемия, но може да бъде утежняващ фактор при бъбречни или храносмилателни загуби на калий. Анорексията или диета, богата на въглехидрати, свързани с хронична консумация на алкохол, са основните причини за хранителна хипокалиемия.
Храносмилателни загуби на калий
Концентрацията на калий в нормалните изпражнения е около 80 до 100 mmol/L, а нормалната дневна загуба е 10 mmol/L. Калият се секретира от епитела на дебелото черво. В случай на диария или по време на злоупотреба с лаксативи, увеличаването на обема на изпражненията може да причини понякога тежка хипокалиемия. Повръщането също може да бъде отговорно за хипокалиемия, но механизмът на който е бъбречен чрез метаболитна алкалоза на свиване и стимулиране на секрецията на алдостерон.