Диабетно бъбречно заболяване

Научна подкрепа: Професор доктор. Карстен Мюсиг

кръвната захар

Терминът „свързана с диабет нефропатия или бъбречно заболяване“ обхваща всички увреждания на бъбреците при хора с диабет. Прави се разлика между

  • бъбречно заболяване, пряко причинено от диабет, така наречената диабетна нефропатия и
  • Бъбречно увреждане, причинено от други причини, като високо кръвно налягане или бъбречно заболяване, което не е свързано с диабет.

Как се развива бъбречно заболяване, свързано с диабета?

Бъбрекът се състои от няколко субединици. Малките филтърни единици в бъбреците играят важна роля за детоксикация на организма и регулиране на водния и солевия баланс. Така нареченият Бъбречни корпускули се състоят от топка от много фини кръвоносни съдове, през които се преминава цялата кръв. Много малки вещества като соли, урея или остатъци от замърсители се филтрират от кръвта от фините съдови стени в бъбречните клетки и се екскретират с урината. По-големите вещества като протеини и кръвни клетки поради техния размер обикновено не преминават през стените на фините кръвоносни съдове и остават в тялото.

Добре е да се знае:

Ранната диагноза и строгият контрол на кръвната захар и кръвното налягане могат да забавят увреждането на бъбреците и в някои случаи дори да го предотвратят.

Дългосрочните високи нива на кръвната захар могат да увредят стените на фините кръвоносни съдове в бъбречните клетки. Образуват се дупки и стените на съдовете стават по-пропускливи, което означава, че повече протеини се отделят с урината. Промените, причинени от диабет, водят до влошаване на кръвния поток и функционирането на бъбреците. Експертите говорят за бъбречна недостатъчност в този контекст.

Ранната диагностика и последователното проследяване на кръвната захар и кръвното налягане имат положителен ефект върху бъбречното увреждане, свързано с диабета, и могат да забавят прогресията на заболяването. На ранен етап промените могат дори да бъдат обърнати в дългосрочен план. Без необходимите терапевтични мерки, обаче, в най-лошия случай може да настъпи бъбречна недостатъчност.

Как може да се предотврати бъбречно заболяване?

Управлението на кръвната захар е решаващ фактор за избягване или забавяне на диабетно бъбречно заболяване.Според настоящите препоръки на националните здравни насоки за бъбречни заболявания при възрастен диабет, дългосрочната стойност на кръвната захар (стойност HbA1c) трябва да бъде между 6,5 и 7,5 Процент (48 до 58 mmol/mol) за предотвратяване на нефропатия. Това се отнася както за хората с диабет тип 1, така и за хората с диабет тип 2. При пациенти, които вече имат увреждане на средните и големите кръвоносни съдове или които могат само да възприемат слабо признаци на хипогликемия, стойността на HbA1c по-скоро трябва да бъде между 7,0 и 7,5% (53 до 58 mmol/mol).

В допълнение към диабета има и повишено кръвно налягане представляват важен рисков фактор за развитието на бъбречно увреждане.За да се предотврати това развитие, е необходимо медикаментозно лечение на високо кръвно налягане. Диастоличната (по-ниска) стойност на кръвното налягане от 80 mmHg се препоръчва за хора с диабет. Систоличното кръвно налягане (горна стойност) трябва постоянно да се намалява до стойности под 140 mmHg. Подобно на диабетната терапия обаче, при определяне на целеви стойности при определяне на кръвното налягане трябва да се вземат предвид и индивидуалните обстоятелства.

Освен това a здравословен начин на живот значително допринася за предотвратяване на увреждане на бъбреците, свързано с диабет:

  • Опитайте се да бъдете активни в ежедневието си и да спортувате редовно.
  • Яжте балансирана диета с високо съдържание на фибри. Опитайте се да поддържате ниско съдържание на сол в храната си и избягвайте високоенергийните храни с много нездравословни мазнини и безплатни захари (например безалкохолни напитки, сладки закуски и мазни колбаси).
    Освен това трябва да избягвате алкохолните напитки, ако е възможно.
  • Избягвайте наднорменото тегло.
  • Да не се пуши.

Освен това всяка година трябва да се извършва поне 1 проверка на бъбречната функция и отделянето на албумин в урината. За пациенти с диабет тип 1, тази препоръка се прилага при продължителност на диабета от 5 години. Хората с диабет тип 2 без данни за нефропатия трябва да се оценяват ежегодно от момента на поставяне на диагнозата.

Което увеличава риска от бъбречни заболявания?

Рисковите фактори за възникване на бъбречно заболяване могат да бъдат разделени на влияещи и невлияеми фактори. Кога влияещи рискови фактори бъде валиден:

  • Повишени нива на кръвната захар
  • високо кръвно налягане
  • Повишен прием на протеини
  • Дим
  • Повишени липиди в кръвта (холестерол и триглицериди)
  • Затлъстяване

Добре е да се знае:

Умереното пушене също е вредно за вашето здраве. Увреждането на бъбреците прогресира около два пъти по-бързо при умерено пушене, отколкото при непушачите.

Рискови фактори, върху които не може да се повлияе са:

  • Възрастна възраст
  • Продължителност на диабетното заболяване
  • Начало на диабет на възраст под 20 години
  • Едновременно увреждане на ретината (ретинопатия)
  • Генетично предразположение (високо кръвно налягане и бъбречни заболявания в семейството)

Кръвната захар е важен фактор, влияещ върху увреждането на бъбреците при диабет. Няколко дългосрочни проучвания показват, че ранната, засилена терапия на диабета при хора с диабет тип 1 и дългосрочна стойност на кръвната захар (стойност HbA1c) от 6,5 до 7,5% (47,5 до 58,5 mmol/mol) значително намаляват риска от нарушена бъбречна функция. Но дори и при напреднали бъбречни увреждания при хора с диабет, добре контролираната кръвна захар има положителен ефект върху хода на заболяването.

В допълнение към добрия контрол на кръвната захар, ефективното понижаване на кръвното налягане също може значително да забави прогресията на свързаното с диабета бъбречно заболяване. Високото кръвно налягане може да бъде както спусък, така и последица от увреждане на бъбреците.

Как се диагностицира бъбречно заболяване?

Определяне на екскрецията на албумин

Увреждането на бъбреците, причинено от диабет, обикновено е коварно и без болка. Един от първите признаци, които могат да сочат към бъбречно заболяване, е повишеното отделяне на телесния протеин албумин в урината (албуминурия). Ако бъбреците не функционират правилно, по-голямата част от албумина ще остане в кръвта и само много малко количество (по-малко от 20 милиграма на литър урина) ще се отдели с урината. От отделянето на албумин от 20 до 200 милиграма на литър урина или 30 до 300 милиграма на ден, говорим за микроалбуминурия. Нивата на албумин над 200 милиграма на литър урина са известни като макроалбуминурия.

Микроалбуминурията може да бъде индикация за появата на диабетно бъбречно заболяване, както и на диабетно-независимо бъбречно заболяване. Освен това, повишената екскреция на албумин може да показва и други заболявания, като сърдечно-съдовата система. Ако е налице макроалбуминурия, шансовете са много големи, че това е бъбречно заболяване.

Екскрецията на албумин се определя въз основа на проба от урина - за предпочитане 1-ва сутрешна урина. Тъй като няколко фактора, като инфекции на пикочните пътища, треска или физическо натоварване, могат да повлияят на концентрацията на албумин в урината, обикновено се правят множество измервания. „Правило 2-от-3":

  • Повишените нива на албумин в 2 последователни проби от урина се считат за доказателство за албуминурия.
  • Ако не може да се измери повишена екскреция на албумин в две последователни проби от урина, албуминурията се изключва.
  • Ако двете проби от урина показват различни резултати по отношение на концентрацията на албумин, трябва да се анализира трета проба от урина.

По правило така нареченият коефициент албумин-креатинин в сутрешната урина също се определя, за да отчете екскрецията на албумин. Експертите често говорят и за съотношението албумин-креатинин (AKR). Откриването на коефициент албумин-креатинин от 30 милиграма албумин на грам креатинин при 2 последователни измервания в рамките на 3 месеца показва висока вероятност за диабетно увреждане на бъбреците.

Определяне на скоростта на бъбречна филтрация

Друг параметър за увреждане на бъбреците е доказателство за намалена скорост на филтрация в бъбреците. Скоростта на бъбречна филтрация, известна също като скорост на гломерулна филтрация или накратко GFR, е мярка за филтрирането на бъбреците. Колкото по-ниска е скоростта на филтрация, толкова по-малко е количеството кръв, което се филтрира през бъбреците за минута.

С прогресивно увреждане на бъбреците скоростта на филтрация на бъбреците продължава да намалява.

Добре е да се знае:

При всички хора - както със, така и без диабет - степента на бъбречна филтрация намалява с увеличаване на възрастта.

Скоростта на бъбречна филтрация може да се определи чрез креатининов клирънс или математическа оценка. Креатининът е метаболитен продукт на мускулатурата и се екскретира само през бъбреците. Креатининовият клирънс описва измерването на количеството креатинин, което се филтрира от кръвта през бъбреците и се екскретира с урината за определен период от време.

Оценката на скоростта на бъбречна филтрация с помощта на математически формули е бърза и надеждна алтернатива на определяне на креатининовия клирънс. За да се изчисли така наречената прогнозна скорост на гломерулна филтрация или накратко eGFR, се изискват следните параметри: ниво на креатинин в кръвта, пол, възраст и телесно тегло на пациента на пациента.

По-нататъшна диагностика

Ако има съмнение, че бъбречното увреждане се дължи на причина, различна от диабет, лекуващият лекар ще извърши допълнителни лабораторни и физически изследвания за установяване на диагнозата. Ако е необходимо, ще бъде извикан и нефролог за точно уточнение.

Курс на диабетна нефропатия

Въз основа на скоростта на филтрация на бъбреците се различават 5 различни етапа на бъбречно увреждане при диабет.

Очаквана скорост на бъбречна филтрация (eGFR)
[Милилитра/минута/1,73 квадратни метра телесна повърхност]

Промени в бъбреците без загуба на бъбречна функция, но с повишена екскреция на албумин (микро- или макроалбуминурия)

Бъбречно заболяване с леко функционално увреждане и повишена екскреция на албумин (макроалбуминурия)

Бъбречно заболяване с умерено функционално увреждане

Бъбречно заболяване с тежко функционално увреждане

Хронична бъбречна недостатъчност или трайна загуба на бъбречна функция (краен стадий на бъбречна недостатъчност)


Повишената екскреция на албумин и загубата на бъбречна функция също са независими рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и смъртност.

Как се лекува бъбречно заболяване?

Доброто управление на кръвната захар и стриктният контрол на кръвното налягане са най-важните фактори за предотвратяване или забавяне на развитието и прогресирането на диабетно бъбречно заболяване. На този фон, Германското общество за диабет препоръчва дългосрочно ниво на кръвната захар под 7,0% (под 53 mmol/mol) като терапевтична цел. Изключение правят пациентите, които страдат от разстройство на възприятието за ниска кръвна захар (хипогликемия) или които вече имат увреждане на средните и големите кръвоносни съдове. За тях целевият диапазон за стойността на HbA1c трябва да бъде определен от лекуващия лекар, като се вземат предвид индивидуалните обстоятелства.

Поради различните им механизми на действие върху метаболизма на захарта и възможните странични ефекти, не всички лекарства за понижаване на кръвната захар са еднакво подходящи за лечение на диабет, ако има бъбречно заболяване. В няколко мащабни проучвания са демонстрирани защитни ефекти върху бъбреците и сърдечно-съдовата система за активните съставки на глифлозин (инхибитори на SGLT-2) и агонистите на GLP-1. По този начин те представляват възможности за терапия, ако няма непоносимост или други фактори, които говорят против употребата на тези лекарства.

Ако оптимален контрол на кръвната захар при Хора с диабет тип 2 Поради поглъщането на таблетки за понижаване на кръвната захар, така наречените орални антидиабетни лекарства, преминаването към инсулинова терапия може да бъде полезно. Това важи и ако пациентът често изпада в хипогликемия или общото благосъстояние се влошава. Ако скоростта на бъбречна филтрация е под 60 милилитра в минута (етап 3), таблетките за понижаване на кръвната захар трябва да се използват само за лечение на диабет в ограничена степен и при внимателно проследяване на бъбречната функция. Ако има тежка бъбречна дисфункция със скорост на филтрация под 30 милилитра в минута, пероралните антидиабетни лекарства вече не са приложими.

От етап 3 на бъбречно увреждане (умерено функционално увреждане), с бързо прогресиране на заболяването или с бъбречно увреждане, което показва причина, различна от диабет, трябва да се осигури нефрологична подкрепа.

Ако бъбреците са толкова силно увредени, че настъпва хронична бъбречна недостатъчност, това е едно Бъбречна заместителна терапия жизненоважен. Бъбречната заместителна терапия включва медицински процедури, използвани за замяна на функционирането на бъбреците. Най-често се използва диализа, метод за почистване на кръвта. Може да се извърши и трансплантация на орган. При хора с диабет тип 1, ако е възможно, бъбреците и произвеждащите инсулин бета клетки в панкреаса се трансплантират заедно, докато при хора с диабет тип 2 обикновено се трансплантира само бъбрекът.

В допълнение към контрола на кръвната захар, Регулиране на кръвното налягане важна роля в терапията на диабетно бъбречно заболяване. Високото кръвно налягане увеличава риска от по-нататъшно увреждане на бъбреците и развитие на сърдечно-съдови заболявания. Следователно повишените стойности на кръвното налягане трябва да се лекуват с лекарства. ACE инхибиторите и ангиотензин II рецепторните антагонисти (AT1 блокери) са особено подходящи тук.

Стойностите на кръвното налягане от 130/80 mmHg или по-ниски, но не под 120/70 mmHg, трябва да бъдат насочени към хора с диабет. От 65-годишна възраст или повече, на хората с диабет и високо кръвно налягане се препоръчва горна (систолична) стойност на кръвното налягане от 130 до 140 mmHg.

За да се предотврати прогресирането на бъбречно заболяване, трябва да се спазват и следните терапевтични мерки:

  • Намаляване на съдържанието на протеини в храната до 0,8 грама на килограм телесно тегло на ден
  • Избягване на рентгенови контрастни среди
  • Лечение на инфекции на пикочните пътища с антибиотици
  • Избягване на употребата на някои лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства и смесени аналгетици)
  • Адаптиране на дозата на лекарството към нарушената бъбречна функция
  • Възможно:
    • Прекратяване на тютюнопушенето
    • Намаляване на теглото
    • Медикаментозно лечение на повишени липиди в кръвта или при наличие на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания

Тъй като нарушената бъбречна функция увеличава риска от развитие на по-нататъшни заболявания, свързани с диабета, особено очни и сърдечно-съдови заболявания, подходящи прегледи също трябва да се провеждат поне веднъж годишно.

Колко широко разпространено е диабетното бъбречно заболяване?

Честотата на развитие на бъбречни заболявания при хора с диабет е около 20 до 40 процента. Според проучвания около 42 от 100 души с диабет тип 2 в Германия имат нарушена бъбречна функция. Това превръща диабетното бъбречно заболяване в едно от най-често срещаните вторични заболявания на диабета. В индустриализираните страни диабетът е основната причина за бъбречна дисфункция и налагаща диализа.

Рискът от развитие на диабетна нефропатия е еднакъв за хората с диабет тип 1 и хората с диабет тип 2.