Диабетна кетоацидоза и некетоацидотична хиперосмоларна диабетна кома

Възможности за терапия

Йоханес Хенсен, Теодорос Томас и Йенс Мюлер-Зим, Хановер

Настоящата терапия на кетоацидотична и хиперосмоларна кома диабетик, по-специално мерките, които трябва да се извършат при първоначалното лечение и в интензивното отделение (например обемна терапия, инсулинова терапия, заместване с калиева сол), са обобщени в тази работа. Представени са основите на днешните концепции за инсулинова терапия с ниски и много ниски дози за избягване на синдрома на неравновесие. Освен това индикациите за терапия с хидроген карбонат и за заместване на фосфати и магнезиева сол се обсъждат критично. Резюмето взема предвид настоящите насоки на Германското общество за диабет. С наличните днес възможности, оптималното лечение на диабетна кома може да постигне ниска смъртност.
Лекарствена терапия 2006; 24: 432-43.

Раздел 1. Задействащи ситуации за хипергликемични дерайлирания

Фебрилни инфекции (особено стомашно-чревни)

Терапия с глюкокортикоиди или катехоламини

Миокарден инфаркт, критична исхемия при PAOD

Въздържайте се от повишена инсулинова терапия по време на повишена инсулинова нужда

Погрешно или ятрогенно прекратяване на инсулиновата терапия по време на повишена нужда от инсулин, напр. Б. следоперативно, при високи концентрации на противоинсулинови хормони

Прекъсване на интравенозния инсулин, напр. Б. при терапия с инсулинова помпа

Многократно повръщане, намален прием на храна

Ако ацидозата вече започва, чрез интензивна физическа активност

До въвеждането на заместителна терапия с хормона инсулин през двадесетте години на миналия век, диабетната кома е неизбежната причина за смърт за всички пациенти със захарен диабет тип 1 и за много диабетици тип 2. През първите няколко десетилетия високодозовата (единствена) инсулинова терапия беше широко разпространена. Днес терапията е по-диференцирана: човек използва ниски дози инсулин и избягва неравновесие чрез бавно, ограничено и контролирано балансиране на електролити и течности.

Първата препоръка за диференцирано използване на малки дози инсулин идва от G. Katsch [20]. Препоръката за нискодозова инсулинова терапия стана общоприета днес [27]. Заедно с това развитие и с нарастващото откриване и избягване на терапевтични грешки се наблюдава още по-голямо намаляване на смъртността.

Честотата на кома диабетик може да се разглежда като мярка за качеството на ранната диагностика и лечение на захарен диабет в дадена страна. Всяка година около 5 до 12,5 на 1000 пациенти със захарен диабет (тип 1 и тип 2) се приемат в болница поради диабетна кома. В преглед на 100 детски болници в Германия средно 19% от пациентите с първоначална проява на захарен диабет тип 1 с диабетна кетоацидоза са приети [21]. Отвъд манифестационната кома задействащите ситуации са разнообразни и различни маса 1 обобщено.

Патофизиология

Диабетна кома може да възникне при пациенти с диабет тип 1, както и при диабетици тип 2. Поради високата концентрация на глюкоза в серума, тя винаги е свързана с хиперосмоларност на серума. При нелекуван захарен диабет тип 1, при който има абсолютен дефицит на инсулин, хипергликемията се придружава от диабетна кетоацидоза, поради което се говори за кетоацидотична кома. Степента на хипергликемията при диабетна кетоацидоза се определя главно от производството на чернодробна глюкоза (около две трети); периферната инсулинова резистентност е включена само в по-малка степен в хипергликемията [25]. При диабетна кома концентрациите на инсулинови антагонистични хормони в плазмата, като катехоламини, глюкагон, кортизол и растежен хормон, обикновено се повишават значително.

Пълното елиминиране на инсулиновия ефект при захарен диабет тип 1, както и ефекта на липолитичните хормони водят до увеличаване на нестерифицираните мастни киселини от мастната тъкан и по този начин до чернодробната кетогенеза. Разграждането на протеини в черния дроб може също да допринесе за кетогенезата чрез увеличаване на триглицеридите. Увеличението на бета-хидроксибутират и ацетоацетат причинява ацидоза и по този начин хипервентилация, хиперкалиемия и хипотония. Пациентите с дефицит на инсулин поради панкреатектомия са потенциално по-изложени на риск от хипогликемия, но, вероятно поради дефицита на глюкагон, и по-устойчиви на кетоза от диабетици тип 1.

Степента на хиперосмоларност при хиперосмоларна некетотична кома, която се наблюдава при пациенти със захарен диабет тип 2, обикновено е много по-голяма, отколкото при диабетици тип 1. Тъй като в този случай има само относителна инсулинова недостатъчност, малки количества инсулин обикновено са достатъчни за предотвратяване на кетогенезата. Понякога обаче тези пациенти могат да развият и кетоацидоза, ако инсулиновата резистентност е силно изразена и функцията на бета-клетките е до голяма степен изчерпана като част от хипергликемичната декомпенсация.

Симптоми

В клиничната практика се говори за диабетна кома, дори ако пациентът все още не е в кома според неврологичната дефиниция. Само около 10% от пациентите с диабетна кома всъщност са в безсъзнание; други имат постепенно увреждане на съзнанието [16]. Причините за нарушеното съзнание трябва да се разглеждат в церебралната дисфункция в контекста на тежка хипертонична дехидратация. Преходът от хипергликемично дерайлиране с тежка кетоацидоза към диабетна кома по същество зависи от степента на нарастване на серумния осмоларитет. Състоянието на съзнание корелира с плазмената осмолярност и по-малко с степента на лабораторните промени, като повишаване на кръвната глюкоза, кетонната телесна концентрация, стойността на рН или серумните концентрации на натриевия йон [4].

Основните симптоми на хипергликемично кетоацидотично дерайлиране са

Полиурия
жажда
Отслабване

Освен това пациентите често се оплакват от слабост, умора, главоболие, загуба на апетит, гадене или повръщане. Типични клинични признаци на кетоацидоза са ацетоничният фетор ex ore и голямото дишане на Kussmaul. Десикозата и хиповолемията се проявяват клинично като олиго- до анурия (предбъбречна бъбречна недостатъчност) и хипотония. Други клинични признаци на дехидратация са тахикардия, сух език и устна кухина, повдигане, стоящи кожни гънки, мускулни крампи и меки крушки.

Специална клинична картина е диабетният псевдоперитонит, който е свързан с болезнено напрегнати коремни стени в контекста на диабетна кетоацидоза, с повишена серумна алфа-амилаза и левкоцитоза с изместване наляво. Чревните шумове могат да бъдат отменени. Важно е тази клинична картина да се разпознае рано и да се разграничи от другите причини за остър корем, тъй като в този случай трябва да се избягва операция. Пациентите с диабетна кетоацидоза може да са хипотермични, дори ако са заразени.

Лабораторни критерии за кома диабетик

Лабораторните критерии за диабетна кома са обобщени в Таблица 2 [11]: Концентрации на глюкоза от 150 mmol/l или, в случай на изразена хиперосмоларност (> 320 mosmol/kg), възможно най-скоро след влизане в приемната лаборатория. Ако целта за стабилизация на кръвообращението е постигната, след няколко часа повечето пациенти могат да бъдат лекувани с полуизотоничен физиологичен разтвор, за да компенсират загубите на свободна вода, предизвикани от осмотичната диуреза.

Въпреки хипергликемията, може да има смисъл по време на терапията да се влива 5% разтвор на глюкоза, например 1: 1 с разтвор на Рингер или физиологичен солев разтвор, например 50 до 100 ml/h, за да не се намалява кръвната захар, докато продължава инсулиновата терапия да падне още толкова и да нанесе безплатна вода [11].

Ако окислителният метаболизъм е непокътнат, вместо разтвор на Рингер при диабетна кетоацидоза може да се използва разтвор на Рингер с лактат. Лактатът на Рингер леко се алкализира поради съдържанието на лактат (приблизително 27 mmol/l). Той съдържа около 130 mmol натриеви йони и 112 mmol хлорид на литър и по този начин значително по-малко от 0,9% разтвор на натриев хлорид, който съдържа леко надфизиологични концентрации на натриеви йони и хлорид (150 mmol/l всеки). Лактатът свързва водородните йони и се аеробно метаболизира като млечна киселина, ако окислителният метаболизъм е непокътнат. Това може да облекчи буферната система водороден карбонат-CO2 в случай на ацидотичен метаболизъм.

При олиго/анурия, за да се избегне хиперхлоремия, се препоръчва също така да се поддържа съдържанието на хлорид по-ниско от съдържанието на натриеви йони по време на заместването на електролитите (Na +/Cl - коефициент 1: 4; [12]).

Терапията с фуроземид предимно не е показана при олигурия, дори при хипернатриемия. Първоначалната бъбречна недостатъчност преди бъбреците обикновено се подобрява след по-нататъшно прилагане на обем (полуизотоничен физиологичен разтвор или хипоосмоларен пълен електролитен разтвор) и възстановяване на нормална циркулаторна ситуация.

Инсулинова терапия за диабетна кетоацидоза

Целта на терапията на диабетната кетоацидоза е - както вече споменахме - да възстанови нормалния "интериор на средата" с малко усложнения. Намаляването на кръвната глюкоза трябва да бъде бавно, ограничено и контролирано, тъй като прекалено бързото падане (> 3 mmol/l или 54 mg/dl на час) може да предизвика синдром на неравновесие, особено при млади възрастни [12]. От друга страна, също така няма спешна нужда да се елиминира съществуващата хипергликемия незабавно и много бързо, тъй като това има само вторично влияние върху органна недостатъчност и повишена смъртност [34].

Следната информация е полезна за оценка на дозата инсулин, която е необходима и адекватна за терапия съгласно горните критерии: Понижаването на кръвната захар при нормални лица, при които остра хипергликемия е причинена от инхибиране на производството на инсулин от соматостатин и инфузия на глюкоза, може да се използва съгласно Възобновяването на секрецията на инсулин може да бъде до 500 mg/dl на час. При хипергликемични диабетици обаче инсулиновата терапия в „ниски“ дози може да намали плазмената глюкоза с около 65 до 125 mg/ml на час [6, 26, 30]. По-бавното намаление в сравнение с нормалните хора отразява значителната инсулинова резистентност на всички пациенти с диабетна кома.

Само заместването на течности може да намали плазмената глюкоза с около 35 до 70 mg/dl на час. Причините са хемодилуция, подобряване на бъбречната перфузия с увеличаване на бъбречната екскреция на глюкоза и намаляване на контра-инсулиновите хормони [26, 36].

При комбинирана терапия с рехидратация и нискодозова инсулинова терапия може да се очаква намаляване на глюкозата между 100 и 200 mg/dl на час [28]. Това би надхвърлило целта. Тъй като запълването на обема има приоритет в терапията за създаване на кръвообращението, смислените концепции са резултат от започване на инсулиновата терапия, отложено след началото на рехидратацията и след това адаптиране на текущото развитие на кръвната захар с много ниска доза инсулин [23, 33, 36]. Тъй като чувствителността към инсулин се увеличава с увеличаване на заместването на течности, може също да се очаква, че нуждата от инсулин ще намалее за единица време.

"Ниска доза" vs. Инсулинова терапия с много ниски дози

При инсулинова терапия с „ниски дози“ с 5 до 10 IU/h се постигат концентрации на инсулин от 75 до 200 µU/ml в плазмата, които са в най-горната област на физиологично срещащите се концентрации на инсулин при хората. От историческа гледна точка може да се говори само за инсулинова терапия с „ниски дози“ в сравнение с инсулинова терапия с високи дози (500 IU i.v. 20–100 IU/h; [22, 23]) [33]. Това показват и проучвания за ефекта от увеличаване на дозите инсулин върху метаболизма на глюкозата [10]. Вече прилагането на малка доза инсулин от 1 IU/h причинява 100% инхибиране на липолизата и около 50% потискане на чернодробната глюконеогенеза. Периферният метаболизъм на глюкозата се увеличава до 13 g/h. При 2 IU/h основните механизми на ацидотичната хипергликемия, а именно 90% от производството на чернодробна глюкоза и 100% от производството на кетон, са ефективно инхибирани. Периферният метаболизъм на глюкозата се увеличава до 21 g/h. При 8 IU/h производството на чернодробна глюкоза е напълно инхибирано и периферният метаболизъм на глюкозата се увеличава допълнително до 50 g/h
в. С увеличаване на дозата на инсулина обаче се увеличава вътреклетъчното поемане на калиеви йони и по този начин рискът от хипокалиемия.

Въз основа на тази работа, „много ниски дози“ инсулин са успешно въведени в лечението на диабетна кетоацидоза [22], например започвайки с 6 IU/h с намаляване до 0,9 IU/h само след 2 часа.

Първоначален болус на инсулин

В най-новите си насоки Германското общество за диабет препоръчва започване на инсулинова терапия с първоначален интравенозен болус от 10 до 20 IU [12, 23]. Инсулиновата терапия не трябва да започва без едновременно подаване на обем, тъй като бързото повишаване на инсулина с падаща кръвна глюкоза без адекватно разширяване на течността може да доведе до шок и вътреклетъчен оток.

Въз основа на съображенията, представени в предишния раздел, в съответствие с концепцията за много ниска инсулинова терапия, може да бъде напълно логично да се избере още по-ниска начална доза инсулин, например 2 до 15 I. При необходимост са възможни повторни инжекции, ако няма ефект и известният кратък полуживот на инсулин.

Няколко фактора и съображения играят роля при вземането на решение дали и в каква доза лекарят за първа помощ трябва да започне инсулинова терапия извън болницата. В спешна ситуация инсулиновата терапия е сляпа, т.е. лекуващият лекар няма информация за лабораторни стойности, по-специално няма изявления за концентрацията на калиеви йони. Трябва да се преценят индивидуалните рискове и потенциалните ползи. Те включват:

степента на заболяването,
възрастта на пациента,
очакваната продължителност на пътуването,
инсулиновата резистентност,
предполагаемите нива на калиеви йони (напр. след повръщане) и
рискът от хипокалиемия, която може да се развие бързо, когато започне заместването на инсулина и, ако е приложимо
рискът от развитие на синдром на неравновесие.

Следователно основната, спешна мярка на лекаря, който оказва първа помощ, остава обема на подаване (1 l/h физиологичен физиологичен разтвор i.v.).

Обемната терапия вече води до значително намаляване на концентрацията на глюкоза. В повечето случаи при местните условия, съгласно принципа на „primum nil nocere“, вероятно ще е най-добре да се дава никакво или само малко количество инсулин (2–5 IU) амбулаторно и да се концентрира върху обемната терапия.

Интрамускулната инсулинова терапия изглежда толкова ефективна, колкото интравенозната терапия, когато пациентът не е в шок [3, 15]. Редовният подкожен инсулин също може да бъде ефективен. Това обаче не може да се препоръча, тъй като комбинацията от изчерпване на обема и вторично активиране на симпатиковата надбъбречна система ще намали подкожния кръвен поток. Това може преди всичко да доведе до неадекватна абсорбция на инсулин и по-късно до хипогликемия, когато нормалният кръвен поток се възстанови.

Инсулинов перфузор

Началната доза инсулинов перфузор, с който се започва инсулиновата терапия, трябва да се оцени индивидуално. Нормалната нужда от инсулин е около 1 IU/h. Степента на кетоацидоза, сепсис, затлъстяване, активиране на контрарегулаторни хормонални системи и възможна терапия с катехоламини или глюкокортикоиди причиняват инсулинова резистентност и по този начин увеличават нуждата от инсулин. Настоящите насоки на Германското общество за диабет (нискодозова инсулинова терапия) препоръчват начална доза от 6 IU/h (0,1 IU/kg телесно тегло), докато се контролира кетоацидозата и кръвната глюкоза се намали до 14 mmol/l (250 mg/dl; [12]).

Терапия на мозъчен оток

Винаги трябва да се има предвид възможното развитие на мозъчен оток като (най-вече избежимо) усложнение на терапията, особено при пациенти под 20-годишна възраст. Мозъчният оток започва с главоболие, последвано от неврологични дефицити [29]. Ранните признаци са силно главоболие, инконтиненция или депресивен психически статус. В тази ситуация ранното лечение с хипертоничен разтвор на манитол като болус i. v. [29] в доза от 0,5 до 2,0 g/kg телесно тегло може да бъде полезно. Болусното приложение е за предпочитане пред непрекъснатото приложение.

Манитолът е осмотично активен плазмен разширител, намалява вискозитета на кръвта и води до повишено церебрално снабдяване с кислород чрез увеличаване на мозъчния кръвоток. Този ефект се проявява в рамките на 15 до 30 минути след приложението и може да продължи около 6 часа. Необходим е контрол на плазмената осмоларност и креатинин. Дексаметазон или хипервентилация не показват категорична полза [24].

Терапия с водороден карбонат

Терапията с водороден карбонат за диабетна кетоацидоза е една от противоречивите мерки, както показват данните, представени по-горе при деца и диабетна кетоацидоза. По принцип ацидозата отшумява бавно с рехидратация и началото на инсулиновото действие. Кетоацидотичните аниони също могат да генерират хидрогенкарбонат в хода на терапията. От друга страна, ако много кетонни тела се отделят с урината, възстановяването на нивото на хидрогенкарбонат може да се забави.

Основната роля на водородния карбонат е в спешното лечение на сериозни сърдечни аритмии в кръвообращението в случай на тежка, животозастрашаваща ацидоза с тежка хиперкалиемия.

В този случай се влива количество натриев хидроген карбонат (например 50-100 ml), съответстващо на телесното тегло. В противен случай тази терапия трябва да се провежда само с повишено внимание (например при стойност на рН 250