Дебела престилка Ако заявлението се обработва със закъснение, здравната каса трябва да плати частното
05/05/2019, 00:00
Хората обичат да се шегуват с дебели хора. Дебелите хора трудно дишат, пише Мариус Мюлер-Вестернхаген в песен, чийто хумор може да изглежда граничен за хората с наднормено тегло (и не само за тях) - и която увеличава непрекъснатия натиск за отслабване.
Но проблемите на хората с наднормено тегло не се решават само чрез отслабване, тъй като след отслабване често остават мазни престилки. Те не са особено приятни, могат да доведат до тежко възпаление и също така многократно да доведат до продължителни процеси на вземане на решения за здравните осигуровки, защото дали те могат да бъдат премахнати за сметка на задължителното здравно осигуряване е доста спорен.
Тъй като понякога на здравноосигурителните компании им отнема много време, за да вземат решение, тук може да се прилага така нареченият Одобрение на художествена литература (регламентирано в раздел 13 (3а) SGB V).
След това здравната каса трябва да вземе решение по заявление за обезщетения бързо след получаване на заявлението. Бързо означава не по-късно от три седмици след получаване на заявлението. Ако се изисква експертно становище от медицинската служба, здравноосигурителната компания има пет седмици. Ако здравноосигурителната компания не спазва тези срокове, тя трябва да уведоми осигуреното лице за това (писмено, като посочи причините).
Ако няма съобщение за основателна причина, услугата се счита за одобрена след крайния срок. Федералният социален съд (BSG) взе решение по такъв случай. BSG първо предостави на здравния застраховател подробна и точна дата, че не са спазени законово определените срокове за обработка и вземане на решения по заявленията.
Съдът датира началото на петседмичния срок, приложим в постановеното дело (поради участието на медицинската служба) на деня след получаване на молбата на застрахованото лице от здравната каса. Особено когато не е сигурно дали дадена здравноосигурителна компания ще одобри заявление за обезщетение, заявленията до здравноосигурителната компания трябва да се изпращат с препоръчана поща.
В този случай датата на получаване може да бъде документирана. Срокът приключи на 2 януари 2015 г. Преди изтичането на крайния срок здравната каса можеше да даде на заинтересованото лице достатъчно причини за забавянето и нова прогноза за деня, в който решението ще бъде взето най-късно. Но това не се случи. Осигуреното лице е получило отрицателното решение от здравното осигуряване до 13 януари 2015 г.
Това беше измислицата на одобрението - според BSG. Тъй като лечението вече беше - както беше известно на медицинската сестра - одобрено, тя специално поиска отново здравноосигурителната компания да поеме операцията като услуга в натура, т.е.с сметка като здравноосигурителна услуга. Когато и това беше отхвърлено, медицинската сестра се увери, че операцията е извършена за личен акаунт.
Точно на това тя е имала право - според BSG. Досега касата можеше да очаква присъдата. В крайна сметка тя вероятно е поставила картата на операцията в чужбина, която най-накрая е извършена. На медицинската сестра операцията беше извършена като частна услуга в Турция, вероятно и защото там услугата беше по-евтина (с доста добър стандарт). Разходите възлизат на 4 200 евро.
Поемането на разходи също беше отхвърлено с аргумента, че е извършена неоторизирана чуждестранна операция. BSG също отхвърли това. В такива случаи единственото, което има значение, е, че най-накрая извършената медицинска намеса съответства на услугата, първоначално поискана от здравната каса.
Оригинален звук от BSG: „Ако неправомерното отхвърляне на обезщетения от здравноосигурителното дружество принуждава осигуреното лице да се набави от частен лекар извън задължителната здравноосигурителна система, няма очевидна причина да се прилага това към доставчиците на услуги в Германия или поне в областта на прилагане на координиращия социален закон съгласно Регламент (ЕО) 883/2004 ограничавам ".
Ergo, фондът беше осъден да възстанови на засегнатото лице оперативните разходи (Az. B 1 KR 1/18 R).
Между другото: Това спести още повече пари по закон, тъй като в Германия операцията щеше да е по-скъпа. Но какво ще кажете за основния въпрос: Трябва ли здравните осигуровки да плащат за премахването на мастните престилки извън измисленото одобрение?
Решението на BSG от септември 2018 г. оставя този въпрос отворен. Съдът просто заяви, че "желаната операция за стягане на кожата очевидно не е извън каталога на услугите на задължителното здравно осигуряване".