# COVID-19. Влиянието на предсърдно мъждене при SARS-CoV-2 инфекция. Какво поведение трябва да възприемат пациентите?

Все повече научни данни предполагат, че аритмиите са важен рисков фактор при инфекция с COVID-19, което има последици за оцеляването. Палпитациите са съобщени като един от най-честите симптоми на появата, особено при пациенти, получаващи интензивно лечение, като в този случай честотата на аритмии е била 44,4% [1] . Най-честата аритмия при пациенти с COVID-19 е синусова тахикардия, но предсърдно мъждене, предсърдно трептене, мономорфна и полиморфна камерна тахикардия имат по-важни патологични последици.

SARS-CoV-2 причинява не само пневмония, но и последици за сърдечно-съдовата система [2]. Пациентите със сърдечно-съдови рискови фактори [3], като мъжки пол, напреднала възраст, хипертония, диабет, затлъстяване, както и тези с предшестващо сърдечно-съдово или мозъчно-съдово заболяване са склонни към усложнения на COVID-19, с повишена заболеваемост и смъртност. Нещо повече, голяма част от пациентите могат да получат сърдечни увреждания по време на хоспитализация, с повишена вътреболнична смъртност [4] .

Няколко аритмии са докладвани като комбинации от SARS-CoV-2 инфекция, включително поради проаритмичните ефекти на лекарства, използвани за лечение на COVID-19 или други съществуващи състояния. Тежките форми на COVID-19 могат да бъдат усложнени от сърдечни аритмии, отчасти поради него асоцииран миокардит [1]. Забелязано е, че инфекцията показва повишени нива на биомаркери за увреждане на миокарда [5], които вероятно са свързани с миокардит и миокардна исхемия при заболяването [6]. .

Според Европейското кардиологично дружество (ESC), само предсърдно мъждене (FiA) не увеличава риска от инфекция с ТОРС-CoV-2 [7]. Голяма част от пациентите с FiA обаче са в напреднала възраст и се свързват с други патологии, като хипертония (хипертония), сърдечна недостатъчност, диабет - всички те са съпътстващи заболявания, които могат да доведат до по-тежко протичане на инфекцията. освен това, системен възпалителен статус важно, налично в случая на COVID-19, може да влоши или дори да предизвика FiA при някои пациенти [8] .

В Румъния 41 от първите 800 смъртни случая от COVID-19 са свързани с предсърдно мъждене.

Колко често са нарушенията на ритъма при пациенти с COVID-19?

Преобладаването на нарушения на ритъма и проводимостта (и сърдечно-съдови заболявания като цяло) при пациенти с COVID-19 варира сред изследваните популации. Има много малко данни за появата на аритмии при SARS-CoV-2 инфекция.

В проучване, основано на група от 137 пациенти в провинция Хубей, 7,3% от пациентите са имали сърцебиене като първи симптом [9]. Друго проучване, проведено върху 138 пациенти с COVID-19 във Ухан, показа това аритмии са налице при 16,7% от пациентите и при 44% от приетите в интензивно лечение . И в двете проучвания обаче не са посочени конкретните причини за сърцебиене и видът на аритмия. В друго проучване от същата институция, вентрикуларна тахикардия/камерно мъждене са докладвани като усложнения на COVID-19 при 11 от 187 пациенти (5,9%), с по-висока честота при пациенти с повишени нива на тропонин Т [5]. Въпреки това, едно от най-големите проучвания в Китай, базирано на 1099 пациенти в 552 болници, не съобщава за аритмии при пациенти с COVID-19 [10]. Сред 393 пациенти, приети в Ню Йорк, САЩ, предсърдни аритмии са по-чести при пациенти, които се нуждаят от механична вентилация (17,7% срещу 1,9%) [11] .

Предсърдно мъждене - най-честата форма на аритмия. Според проучване от 2013 г. прогнозната честота на FiA през 2010 г. е била 33,5 милиона души по целия свят.

Каква е връзката между предсърдно мъждене и COVID-19?

Предсърдно мъждене е най-разпространената аритмия и причинява ускорен и неравномерен сърдечен ритъм. При предсърдно мъждене предсърдията се свиват нередовно и неефективно, засягайки притока на кръв към миокарда и останалата част от тялото - което може да доведе до прокоагулантно състояние и да причини исхемичен инсулт (инсулт).

Рискови фактори за FiA Те включват:

възраст над 60 години (но може да засегне и младото население);
мъжки пол;
затлъстяване, синдром на сънна апнея;
съществуващи сърдечни увреждания - сърдечна недостатъчност, валвулопатия, хипертония, коронарна болест на сърцето, анамнеза за миокарден инфаркт, вродени сърдечни заболявания;
семейна история на FiA;
рак;
инфекции, като пневмония или ендокардит;
увреждане на белите дробове, като астма или ХОББ;
метаболитни нарушения, като хипертиреоидизъм или диабет;
алкохол, тютюн, енергийни напитки.

Много от тези рискови фактори са сред факторите, които предразполагат към развитието на тежка форма на SARS-CoV-2 инфекция.:

възраст над 65 години (смъртността нараства с възрастта, като е 8% при пациенти на възраст 70-79 години и 14,8% при тези над 80 години, според данни от Китай);
мъжки пол;
съществуващи хронични състояния като: сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето, хипертония, диабет, белодробна болест, рак, хронично бъбречно заболяване, чернодробно заболяване или други хронични заболявания, затлъстяване (между 25 и 50% от пациентите в Китай са имали предшестващи заболявания, които са в полза инфекция);
консумация на тютюн.

Хората със сърдечно-съдови заболявания и диабет имат повишен риск от тежка инфекция на COVID-19

От хоспитализираните пациенти 40% са имали сърдечно-съдови или мозъчно-съдови заболявания. Според ACC смъртността е била по-висока при тези с предшестващи състояния: сърдечно-съдови заболявания - 10%, диабет - 7%, хронични белодробни заболявания - 6,3%, хипертония - 6%, рак - 5,6%.

Изглежда, че новата коронавирусна инфекция причинява увреждане на сърцето, особено при тези с предшестващо сърдечно-съдово заболяване, както и аритмии, водещи до по-висока смъртност. От пациентите с хоспитализиран COVID-19, 16,7% са развили аритмии и 7,2% са претърпели остра миокардна травма, заедно с други усложнения. Съобщени са и случаи на сърдечна недостатъчност и остър миокарден инфаркт.

Данни, регистрирани до момента в Румъния са относително съвместими с данните, публикувани в други международни проучвания, при които пациенти с тежка COVID-19 са имали вече съществуващи диагнози като хипертония (58%), сърдечно-съдови заболявания (25%) или аритмии (44%).

Въпреки че пълните подробности за диагнозите не са известни, o временен статистически анализ в Румъния ни показва това 51% от пациентите (230) през първите 451 докладвани са имали сърдечно-съдово заболяване . Най-честите сърдечно-съдови съпътстващи заболявания, регистрирани от Министерството на здравеопазването, в случая на първите 417 смъртни случая, са следните:

27% хипертония;
8,6% сърдечно-съдови заболявания;
7,9% исхемична болест на сърцето и остър миокарден инфаркт;
5,2% хронична сърдечна недостатъчност;
4,3% предсърдно мъждене;
1,4% разширена кардиомиопатия.

По-нови данни показват 28 случая с предсърдно мъждене, от първите 600 смъртни случая (4,67%) . От тях около една четвърт също са страдали от хипертония (25%) или сърдечна недостатъчност (28,57%), а по-малки пропорции също са имали инсулт (10,71%), хронична обструктивна белодробна болест (7,14). %) и исхемична кардиомиопатия (17,86%).

Анализирам първите 10 000 смъртни случая в Италия показа, че най-често съществуващите хронични патологии при починали пациенти са следните, с данни от 15% от починалите пациенти [12]:

Хипертония - 73,5%;
Захарен диабет - 31,5%;
Исхемична болест на сърцето - 27,4%;
Предсърдно мъждене - 23%;
Хронична бъбречна недостатъчност - 23,8%;
Активен рак през последните 5 години - 16,5%;
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - 18,3%.

Механизми, участващи в риска от камерна аритмия при пациенти с COVID-19

Острото увреждане на миокарда и антивирусните терапии се считат за основните механизми, свързани с увеличаване на риска от аритмии при пациенти с COVID-19. . Нараняване на миокарда може да бъде прекият резултат от сърдечна инвазия от вируса, но също така a непряка последица от голямо увреждане на белия дроб (увреждане на сърдечните клетки, причинено от хипоксия). Също така се дават определени лекарства, използвани за борба с SARS-CoV-2 (до одобряване на терапия) извън етикета [13]), като антималарии ( хидроксиклорокина ), протеазни инхибитори ( лопинавир/ритонавир ) и макролиди ( азитромицин ) може да удължи QT интервала и да увеличи риска от особено опасна камерна аритмия, наречена усукване на върховете .

Острото увреждане на миокарда и антивирусните терапии се считат за основните механизми, свързани с увеличаване на риска от аритмии при пациенти с COVID-19. Снимка източник: Тираж.

В този контекст, имунен отговор - необичайно системно възпаление на тялото, с ролята на противодействие на инфекцията (цитокинова буря - цитокинова буря), може допълнително да усили риска от аритмични явления, включително злокачествени камерни аритмии. В допълнение към участието в нараняване на миокарда, някои възпалителни цитокини (особено IL-6) могат да насърчат удължаването на QT интервала, както директно чрез модулиране на миоцитните йонни канали, така и индиректно чрез увеличаване на наличността на молекули, които увеличават QT интервала (чрез инхибиране на CYP450-3A4). Също така в резултат на пряко стимулиране на вегетативната нервна система, провъзпалителните цитокини могат да предизвикат хиперактивация на симпатиковата нервна система, с увеличаване на сърдечната електрическа нестабилност.

Повишава риска от предсърдно мъждене от инфекция с COVID-19?

Трудно е да се каже дали FiA увеличава риска от SARS-CoV-2 инфекция, тъй като няма данни, които да свързват FiA, със или без други свързани рискови фактори, с повишения риск от инфекция. въпреки това, Европейско общество по кардиология (ESC) Счита, че пациентите със сърдечно-съдови заболявания, включително предсърдно мъждене, са изложени на повишен риск от заболяването; [14] .

Има голям вероятност че FiA (начален или повтарящ се) се задейства от инфекция на COVID-19 (от треска, хипоксия, повишен адренергичен тонус) . При пациенти с тежка пневмония, синдром на остър респираторен дистрес (SDR) и сепсис, честотата на FiA по време на хоспитализация изглежда висока. относно 23-33% при тежки пациенти със сепсис и SDR имат повтаряща се FiA и 10% развиват ранна FiA [15]. Пациенти с FiA отново, в контекста на сепсис и CRD те изглежда имат по-висока краткосрочна и дългосрочна смъртност, както и по-висока честота на рецидиви на FiA и по-висок риск от сърдечна недостатъчност и инсулт [16] .

Повечето доклади оценяват това пациенти в напреднала възраст, хоспитализирани за COVID-19, които комбинират пневмония, SDR и сепсис, често развиват FiA отново или повтарящи се, което би могло да усложни еволюцията. Утаяващи фактори в този случай са хипокалиемия и хипомагнезиемия (предизвикано гадене, анорексия, диария и медикаменти), метаболитна ацидоза, използване на инотропни агенти, индуцирана от вентилация сърдечна асинхрония, обемно претоварване, повишен симпатиков тонус, възпаление, хипоксия, бактериална исхемия и суперсърф миокарден инфаркт [16] .

В допълнение, много пациенти с FiA са свързали сърдечно-съдови увреждания, увеличавайки риска от по-тежка инфекция от самото начало. Също така изглежда, че всички пациенти със свързани сърдечни заболявания имат отслабена имунна система, което затруднява борбата с вируса.

Оттогава противоречията продължават Британската фондация за сърце смята че няма достатъчно данни в подкрепа на факта, че FiA или други ритъмни нарушения представляват повишен риск от коронавирус [17] . „Добре контролираните сърдечни аритмии имат по-нисък риск от инфекция в сравнение с други рискови групи“ . Правителството на Обединеното кралство препоръча социално дистанциране на тези в риск, а споменатите рискови фактори бяха: възраст над 70 години, диабет, хронични бъбречни заболявания и сърдечни заболявания (като сърдечна недостатъчност), FiA не се споменава.

Управление на предсърдно мъждене при пациенти с COVID-19

Предвид преразпределението на медицинските ресурси за борба с COVID-19, достъпът до спешно медицинско лечение варира в зависимост от разпространението на новата коронавирусна инфекция на местно ниво. Все повече данни показват също, че пациентите забавят достъпа до медицински услуги поради страх, причинен от пандемията.

Налична е много малко информация за употребата на антиаритмици при пациенти с COVID-19. Подобно на обичайните случаи на FiA, целта на лечението е да се получат и поддържат едновременно:

контрол на сърдечната честота или камерната честота;
тромботична профилактика (според Антикоагулационния форум, антикоагулантното лечение не увеличава риска от инфекция с COVID-19).

Общо взето, лечението на аритмии с скорошно начало не трябва да се различава при COVID-19 положителни пациенти в сравнение с останалите и трябва да бъде в съответствие с насоките на професионалните дружества, като Европейското кардиологично общество или Европейската асоциация за сърдечен ритъм.

Лечение на предсърдна тахикардия в контекста на инфекция с COVID-19. Източник: Европейско кардиологично общество