BTS-асоцииран остър артрит

Има две прояви на остър артрит, които се появяват при сексуално активни млади възрастни:

вторичен артрит

  • артрит-гонококов дерматинов синдром и
  • Синдром на Reiter (реактивен артрит, който се появява след ентерални инфекции, свързани с уретрит, цервицит, лезии на очите и лигавицата).

Други причини за артрит при млади хора: менингококи, саркоидоза, инфекция с йерсиния и сифилис.

Веднъж заразен с N. gonorrhoeae, той може да се разпространи в тялото, като се намира в синовиалната течност (на нивото на ставите) и дори в ликвора (цереброспиналната течност). Случаите на гонококова инфекция, проявени или не от гонококов артрит, ще бъдат лекувани незабавно чрез антибиотична терапия (цефтриаксон-антибиотик, много ефективен срещу гонококи).

Синдром на Reiter може да възникне в резултат на инфекция с хламидия, предавана по полов път, но може да се появи и в резултат на чревна инфекция с Yersinia, Campylobacter или Shigella (дизентерия).

BTS-асоцииран остър артрит (полово предавани болести) е автоимунно състояние, което се развива в отговор на инфекция в друга част на тялото (кръстосана реактивност). Този тип артрит е известен още като реактивен артрит или Синдром на Reiter. Контактът с бактерия и развитието на инфекция може да отключи болестта. Когато пациентът има ставни симптоми, задействащата инфекция често е излекувана или е в ремисия в хронични случаи, което затруднява определянето на първоначалната причина.

Клиничен модел на STD-асоцииран артрит се състои от възпаление на по-малко от пет стави, често включително колянна или сакроилиачна става. Артритът може да бъде:

  • добавка (повече стави се възпаляват в допълнение към първичната) или
  • прелетни (новите стави се възпаляват, след като първоначално засегнатата област вече се е подобрила).

Артритът често се съчетава с други характерни симптоми, наречени синдром на Reiter или артрит на Reiter. Проявите включват следната триада от симптоми:

  • възпалителен артрит на големите стави
  • възпаление на очите под формата на конюнктивит или увеит
  • уретрит при мъжете или цервицит при жените.

Пациентите могат да имат лигавични кожни лезии, както и подобни на псориазис лезии като циркаден баланит и кератодерма бленорагикум.

BTS-асоциираният артрит е RF-серонегативен артрит (ревматоиден фактор), свързан с HLA-B27, често утаяван от пикочо-полови и стомашно-чревни инфекции. Най-честите задействания са:

  • чревни инфекции (с Shigella, Salmonella, Campylobacter)
  • инфекции, предавани по полов път (Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae).

Клиничните симптоми са малко, но клиничната картина е доминирана от артрит, причинявайки:

  • болка
  • подуване
  • обрив
  • локална топлина в засегнатата зона.

Уретрата, шийката на матката и фаринкса се изследват, опитвайки се да култивират патогенния организъм. Може да се извършва урокултура или култура на течност от артроцентеза.

Целта на лечението е да идентифициране и изкореняване на източника на инфекция с подходящи антибиотици. Лечението е симптоматично за всеки проблем. При пациенти с тежки симптоми, които не се повлияват от лечението, може да са необходими аналгетици, сулфасалазин, стероиди и имуносупресори.

BTS-асоциираният артрит може да бъде:

  • самоограничен
  • често повтарящи се
  • хронична
  • прогресивен.

Повечето пациенти имат тежки симптоми, които продължават от няколко седмици до 6 месеца. 50% от случаите имат повтарящи се епизоди на артрит. Хроничен артрит или сакроилеит се среща в 15-30% от случаите. Повтарящите се атаки през годините са често срещани и понякога пациентите остават с:

  • хроничен и инвалидизиращ артрит
  • сърдечно заболяване
  • амилоидни отлагания
  • Анкилозиращ спондилит
  • имуноглобулин А нефропатия
  • нарушения в сърдечната или аортната проводимост.

Въпреки това, повечето пациенти с остър артрит, свързан с BTS, могат да имат нормален живот и да поддържат нормален начин на живот със скромни корекции за защита на засегнатите органи.

Патофизиологичен механизъм

BTS вторичен остър артрит се развива 2-6 седмици след пикочно-полова или стомашно-чревна инфекция. Проучванията показват, че скорошна респираторна инфекция с хламидия може да предизвика артрит. Около 10% от пациентите нямат симптоматична инфекция, предшестваща артрита. Може да възникне възпаление на ставите, ентезите, аксиалния скелет, лигавиците, стомашно-чревния тракт и очните. Резултатите за HLA-B27 са положителни при 65-95% от пациентите с остър вторичен артрит BTS. Предразположението за развитие на артрит се увеличава 50 пъти при HLA-B27 положителни пациенти, но състоянието може да се появи и при отрицателни индивиди.

Механизмът на взаимодействие на патогена с гостоприемника, водещ до развитие на артрит, не е известен. Не е ясно дали микробните антигени кръстосано реагират с човешки протеини, стимулирайки молекулярна мимикрия и предизвиквайки автоимунен отговор, медииран от помощни Т лимфоцити.

Културите на синовиалната течност са отрицателни за ентеричните организми или видовете хламидии. Въпреки това е установен системен и интрасиновиален имунен отговор в организмите с вътреставни антитела и бактериално реактивни Т лимфоцити. Бактериален антиген е открит и в ставите. По този начин присъстват елементи на имуно-медииран синовит. Молекулярното откриване на бактериална ДНК чрез PCR в синовиалната течност е положително само за хламидия.

Остър вторичен артрит BTS и синдром на Reiter могат да се появят при пациенти, заразени с ХИВ или СПИН, тъй като и двете състояния могат да бъдат придобити по полов път. Ходът на артрита при тези пациенти обикновено е тежък, с генерализиран обрив, подобен на псориазис, дълбок артрит и СПИН. Честотата на HLA-B27 е подобна на тази при пациенти, които нямат СПИН. Тази корелация подчертава значението на цитотоксичните Т лимфоцити в сравнение с помощните в патогенезата на артрита.

Причини и рискови фактори

Вторичният остър артрит на BTS се предизвиква от пикочно-полови или стомашно-чревни инфекции. Инкриминираните бактерии включват Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, бета-хемолитични стрептококи и Mycobacterium tuberculosis. Съобщени са и случаи на остър артрит след ваксинация с живи ваксини и след интравезикална терапия с Bacillus Calmette-Guerin.

Знаци и симптоми

Епидемиология

Както при другите спондилоартропатии, HLA-B27 и острият вторичен артрит BTS са по-чести в кавказката раса. Артритът, предизвикан от ентерични инфекции, има равно съотношение на половете. Съотношението на мъжете към жените за заболяването, свързано с венерически инфекции, е 9: 1. Повечето пациенти с реактивен артрит са на възраст между 20-40 години.

Медицинска история

Острият артрит обикновено се развива след 2-4 седмици след урогенитална или храносмилателна инфекция. Поственерическото и посттентеричното заболяване първоначално се проявява като негонококов уретрит. Други възможни прояви са лека дизурия, мукопурулентен секрет, простатит и епидидимит при мъжете и вагинални секрети и/или цервицит при жени.

Началото на артрита е остро и се характеризира с общо неразположение, умора и треска. Основният симптом на представянето на лекаря е асиметричен олигоартрит, предимно на долните крайници. Болки в кръста се срещат при 50% от пациентите. Болката в петата е често срещана поради ентезопатия на ахилесовото сухожилие или вмъкване на плантарна апоневроза върху петата. Може да се появи и пълната триада на Reiter с уретрит, конюнктивит и артрит.

Физическо изследване

Съединения, аксиален скелет, стави:
Поражението на периферните стави, свързано с остър вторичен артрит BTS, обикновено е асиметрично и включва стави, които поддържат телесно тегло (колене, глезени, бедра), но също така могат да бъдат засегнати и раменете, китката или лакътя.
При хронични и по-тежки случаи могат да бъдат засегнати малки стави на ръцете и краката. Както при другите спондилоартропатии, може да се развие дактилит (пръст в хернията).
Докато 50% от пациентите могат да развият болки в кръста, повечето физикални прегледи при остро заболяване са минимални, с изключение на намалена лумбална флексия. Пациентите с тежко и хронично аксиално заболяване могат да развият физически признаци, подобни на анкилозиращия спондилит.
Както при други спондилоартропатии, ентезопатията на остър вторичен артрит BTS може да бъде свързана с признаци на възпаление (болка, болезненост, подуване) при вмъкването на Ахил. Други места включват вмъкване на плантарната фасция върху калканеуса, седалищните бугорки, гребените на илиачните кости, тубикулите на пищяла и ребрата.
Кожа и нокти:

  • гонорея кератодермия на дланите и ходилата не може да бъде разграничена от псориатична пустулоза и е силно предполагаща за хроничен вторичен артрит BTS
  • еритема нодозум може да се развие, но е необичайна
  • ноктите могат да станат дебели и ронливи, подобно на гъбична инфекция или псориатична ониходистрофия, но без изкореняване на ноктите
  • може да се развие цицинат баланит.

Други признаци и симптоми на лигавиците: безболезнени светещи петна по небцето, езика, устните и лигавицата на бузите.
Офталмологичен преглед:

  • конюнктивит е част от класическата триада на синдрома на Reiter
  • може да се появи преди или в началото на артрит
  • други очни лезии включват остър увеит (20% от пациентите), еписклерит, кератит и язви на роговицата
  • лезиите са склонни да се повтарят.

Ентерични инфекции:
Ентеричните инфекции могат да предизвикат остър артрит, патогените включват видове Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter

  • честотата на острия артрит след тези чревни инфекции е 1-4%
  • други ентерични бактерии, свързани с остър артрит, включват Clostridium difficile, Escherichia coli, Helycobacter pylori
  • някои пациенти продължават да имат периодична диария и коремна болка, свързани с остър артрит
  • при илеоколоноскопия са описани лезии, подобни на улцерозен колит или болест на Crohn.

Други прояви

  • лека бъбречна патология с протеинурия и микрогематурия
  • Съобщава се за депозити на амилоид и имуноглобулин А при тежки хронични случаи
  • могат да се развият нарушения в сърдечната проводимост
  • аортит с аортна регургитация се среща в 1-2% от случаите.

20-40% от засегнатите мъже развиват лезии на пениса, наречени цицинатен баланит. Малък процент от мъжете и жените развиват малки твърди възли, наречени гонорейна кератодерма на ходилата и краката и по-рядко на ръцете. Някои хора могат да развият язви в устата. В някои случаи тези язви са безболезнени и могат да бъдат неразпознаваеми. Някои пациенти страдат от стомашно-чревни проблеми, подобни на болестта на Crohn.
Почти 10% от пациентите с остър вторичен артрит BTS, особено тези с продължително заболяване, ще развият сърдечни прояви, включително аортна регургитация и перикардит. Синдромът на Reiter е описан като предшественик на други ставни състояния, включително анкилозиращ спондилит.

Заболеваемост и смъртност

Артритът има самоограничаващ се курс, с отзвучаване на симптомите за 3-12 месеца, дори при пациенти с остро увреждане. Заболяването обаче има тенденция да се възвръща, особено при възпаление на очите и пикочно-половата система. Хората с HLA-B27 имат по-висок риск от рецидив. Нова инфекция или други стресови фактори могат да доведат до повторно активиране на заболяването. 15% от пациентите развиват деструктивен артрит или ентезит, дългосрочен спондилит.

Диагностична

Диагностични критерии

Въпреки че няма окончателни критерии за диагностициране на остър BTS вторичен артрит, Американският колеж по ревматология публикува ръководство за специфичността и чувствителността на синдрома на Reiter:

  • едномесечен епизод на артрит с уретрит и/или цервицит, 84% чувствителност, 98% специфичност
  • едномесечен епизод на артрит с уретрит или цервицит или двустранен конюнктивит, чувствителност 96%, специфичност 85%
  • епизод на артрит, конюнктивит и уретрит, диагностична чувствителност 50%, специфичност 98%
  • епизод на артрит с продължителност повече от месец, конюнктивит и уретрит, чувствителност 48%, специфичност 98%.

Лабораторни изследвания

  • реагенти с остра фаза: ESR, С-реактивен протеин са значително повишени, по-късно се връщат към нормалното, когато възпалението намалее
  • нормохромна нормоцитна анемия с левкоцитоза и тромбоцитоза по време на острата фаза
  • имуноглобулин А антитела, специфични за бактериален антиген
  • анализът на урината може да покаже пиурия
  • анализът на синовиалната течност показва повишени левкоцити с отклонение вляво
  • Грам културите и оцветяването са отрицателни, което е необходимо, за да се изключи септичен артрит
  • Микробните компоненти и антигените са идентифицирани в ставната течност с помощта на различни съвременни лабораторни техники
  • Могат да се извършват фарингеални, изпражнения и урогенитални култури, за да се опита да се изолира тялото
  • могат да се обмислят и други техники за откриване на видове Chalmydia, включително PCR
  • резултатите за ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела са отрицателни.

Образни изследвания

Лечение

Медицинска терапия

Лечението на остър артрит зависи от тежестта на симптомите.
Нестероидни противовъзпалителни средства:

  • НСПВС са основата на терапията, тези средства трябва да се използват редовно, за да имат добър противовъзпалителен ефект
  • изборът на конкретно средство зависи от индивидуалния отговор на лечението
  • общото впечатление е, че индометацинът има най-голяма сила
  • Физиотерапията трябва да започне, за да помогне за намаляване на болката и за предотвратяване на мускулна атрофия при тежки случаи на остър артрит.

кортикотерапия

  • тези средства могат да се използват или като вътреставно инжектиране, или като системна терапия
  • съвместните инжекции могат да причинят дългосрочно симптоматично облекчение и да помогнат да се избегне използването на системна терапия
  • сакроилиачните стави могат да се инжектират под флуороскопско ръководство
  • могат да се използват системни кортикостероиди, особено при пациенти, при които НСПВС не са повлияли добре или при тези с явни нежелани ефекти
  • началната доза се влияе от симптомите на пациента и наличието на възпаление
  • може да се използва първоначално преднизон 0,5-1 mg/kg телесно тегло на ден, нисък в зависимост от отговора.

Антибиотична терапия

  • Антибиотиците не променят хода на ставни заболявания, дори ако е изолиран микроорганизъм
  • антибиотиците се използват при храносмилателна или урогенитална инфекция
  • При инфекция, предизвикана от хламидия, проучванията показват, че антибиотиците могат да предотвратят остър артрит
  • тетрациклин, лимциклин, азитромицин се препоръчват за 3 месеца.

DMARDS (Противоревматични лекарства, модифициращи заболяването) - антиревматични лекарства, които модифицират патологичния процес

  • при пациенти с хронични симптоми или персистиращо възпаление, въпреки използването на горните терапии, могат да се използват средства от втора линия
  • DMARDS се използват главно при ревматични заболявания и псориатичен артрит
  • са били използвани и при BTS вторичен остър артрит, но с несигурни резултати
  • сулфасалазин може да бъде полезен за някои пациенти, особено тези с клинично или субклинично чревно възпаление
  • метотрексат може да се използва при пациенти с ревматоидно подобно заболяване
  • бромокриптин и азатиоприн също са били използвани
  • Пациентите с ХИВ/СПИН не трябва да получават метотрексат или други имуносупресори
  • Въпреки че анти-TNF алфа агентите се оказаха полезни и одобрени за псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит, не са провеждани проучвания за реактивен артрит.

Не се препоръчва хирургично лечение на BTS вторичен остър артрит.

Профилактика

При остър артрит, предизвикан от хламидия, проучванията показват, че правилното антибиотично лечение на остра урогенитална инфекция може да предотврати острия артрит и лечението на остър артрит с антибиотици за 3 месеца може да намали продължителността на заболяването. Не е доказано, че антибиотичната терапия предотвратява остър ентеричен или хроничен артрит с каквато и да е етиология.