Болест на Базеу и тиреоидит на Хашимото PZ - Pharmazeutische Zeitung
Автоимунни заболявания на щитовидната жлеза
Болест на Грейвс и тиреоидит на Хашимото
от Йоахим Фелдкамп, Билефелд
След най-често срещаното заболяване на щитовидната жлеза в Германия, йоднодефицитна гуша със и без възли, от която страда около една трета от германското население, автоимунните заболявания на щитовидната жлеза са на второ място по честота на заболяванията.
Трябва да се прави разлика между две важни автоимунни заболявания: болест на Грейвс, която обикновено се свързва със свръхактивна щитовидна жлеза и евентуално други органи, и тиреоидит на Хашимото, който може да доведе до слабо функционираща щитовидна жлеза. И двете заболявания имат общо, че автоантитела срещу щитовидната тъкан могат да бъдат открити в серума на пациента.
Болест на Грейвс
След вегетативната дисфункция (вегетативен аденом, горещи бучки), болестта на Грейвс (кръстена на лекаря Карл А. фон Базедов, 1799-1854) е най-честата причина за свръхактивна щитовидна жлеза в Германия. Автономността на щитовидната жлеза е по-често срещана в страните с диетичен йоден дефицит, какъвто е случаят в Германия. В страни с достатъчно количество йод, болестта на Грейвс е причината номер едно за хипертиреоидизъм.
Както при всички автоимунни заболявания, болестта на Грейвс се среща предимно при хора в по-млада възраст. Пикът на честотата на заболяването е на възраст между 20 и 40 години. Жените са пет до шест пъти по-засегнати от мъжете. Болестта обаче може да се появи и в детска възраст.
Причината за свръхактивната щитовидна жлеза при болестта на Грейвс е производството на антитела срещу структурен протеин върху тироцитите, TSH рецептора. Този TSH рецептор медиира ефекта на тиреоид стимулиращия хормон (TSH) върху щитовидната клетка. TSH обикновено се секретира като регулиращ хормон от хипофизната жлеза според нуждите и води до активиране на производството на хормони на щитовидната жлеза в щитовидната жлеза. Нарушението в имунната система води до „неразпознаване“ на TSH рецептора, който е класифициран като чужд и предизвиква имунна защита. Антителата се образуват в кръвта от лимфоцитите.
Антителата на TSH рецепторите са способни да стимулират TSH рецептора точно като хормона TSH, който всъщност е предназначен за тази цел (1, 2). Тъй като това не се извършва според изискванията, а по-скоро постоянна стимулация, резултатът е трайно увеличен синтез на тиреоиден хормон с последствие от клинично проявен хипертиреоидизъм. По правило признаците на хиперфункция се появяват относително внезапно и ясно забележими за пациента. Признаците на свръхактивност включват повишен сърдечен ритъм, задух при физическо натоварване, повишено кръвно налягане, изпотяване, загуба на тегло с добър апетит, загуба на коса, вътрешно безпокойство, нервност, безсъние и честа честота на изпражненията до диария.
Диагностика и терапия
В допълнение към оплакванията на пациента, описани по-горе, лекарят намира предимно донякъде увеличения щитовиден орган с по-твърда консистенция и следователно може да го почувства. Клиничният признак на въртене на щитовидната жлеза, причинен от силно увеличен кръвен поток, може да се чуе и със стетоскопа. Обикновено кожата е топла и влажна, а пулсът е много бърз.
В острия стадий ултразвуковото изследване предлага типична картина с увеличена щитовидна жлеза, променен модел на ултразвук, т.е. почерняване на картината поради липса на ехо, както и изключително висок кръвен поток, който е описан в американската литература като "щитовиден инфер".
Кръвните тестове показват, че щитовидната жлеза е свръхактивна с повишени нива на тиреоидните хормони трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), който е един атом йод. Регулиращият хормон TSH е в неизмеримия диапазон поради прекомерното предлагане на хормони на щитовидната жлеза. Доказателство за болестта на Грейвс е ясното откриване на антитела срещу TSH рецептори (често съкратено до TRAK). В около 78 до 90 процента от случаите се откриват и антитела срещу пероксидазата на щитовидната жлеза, ключовият ензим в синтеза на хормони на щитовидната жлеза в кръвта, а в още по-малка част има антитела срещу тиреоглобулин, протеинът, който съхранява щитовидните хормони.
Прегледът по ядрена медицина с радиофармацевтичния технеций-99m-пертехнетат (който се абсорбира в щитовидната жлеза като йод, но не се обработва като йод) може да създаде функционален образ на щитовидната жлеза. Поради силната активност на органа, повече от тестваното вещество се абсорбира в щитовидната жлеза, отколкото обикновено. Може да се измери общото поглъщане на изследваното вещество в щитовидната жлеза, поемането на технеций, като стойността се дава като процент от количеството вещество, инжектирано във вената.
Лечението на болестта на Грейвс в началото обикновено е консервативно (3). Тиреостатичната терапия се провежда в продължение на дванадесет до 18 месеца. Най-често използваните вещества са метимазол, карбимазол, пропилтурацил и по-рядко натриев перхлорат. Докато щитовидната жлеза не е прекалено голяма (ориентировъчна стойност около 50 g), има вероятност от спонтанна ремисия от 50 до 60 процента при последователна терапия. След една до година и половина може да се направи опит за излизане (4).
Ако хипертиреоидизмът продължи или се повтори след кратък период от време, обикновено следва процедура за аблативно лечение. Това означава, че функцията на щитовидната жлеза е блокирана за постоянно. Това може да стане или чрез терапия с радиойод, или чрез почти пълна резекция ("почти обща") на щитовидната жлеза (5). В случай на рецидив обикновено няма смисъл да се повтаря дългосрочно медикаментозно лечение, тъй като шансът за подновяване на спонтанно излекуване е по-малък, отколкото при първия епизод.
В допълнение към дисфункцията на щитовидната жлеза може да се появи и очно заболяване. "Ендокринната орбитопатия" е свързана с подуване на клепачите, на мастната тъкан в очните кухини, на очните мускули и възпалителни промени в очите. Много пациенти се оплакват от симптоми на сухота в очите. Лечението включва симптоматична терапия, в тежки случаи лечение с глюкокортикоиди, облъчване на ретробулбарното пространство и евентуално хирургични корекции. Мастната тъкан на долната част на краката (претибиален микседем), ръцете и краката (акропахия) също може да бъде засегната от това заболяване (6).
Тиреоидит на Хашимото
Тиреоидитът на Хашимото (кръстен на японския патолог Хакару Хашимото, 1881-1934) е най-честата причина за придобита слабо функционираща щитовидна жлеза в зряла възраст в Германия. С увеличаване на възрастта разпространението и честотата на това заболяване се увеличава със значително увеличаване на честотата на заболяването след 60-годишна възраст. Жените са около десет пъти по-склонни да бъдат засегнати от това автоимунно разстройство, отколкото мъжете (7).
Точните причини за това автоимунно заболяване все още не са известни със сигурност. Обикновено има генетично предразположение, така че и други членове на семейството да имат автоимунен тиреоидит или болест на Грейвс. Някои генотипове на човешкия левкоцитен антиген (HLA система) могат да бъдат свързани с тиреоидит на Хашимото или атрофичен ход.
Като друг ген, CTLA-4 може да играе важна роля в развитието на болестта. Това е важна имунорегулаторна молекула, която се експресира върху левкоцитите (Т клетки) и предотвратява активирането на Т клетки в смисъла на анергична реакция и по този начин има силно влияние върху имунната реакция. Полиморфизмите на гена CTLA-4 са открити несъразмерно често при пациенти с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза (8).
Времето, в което се задейства болестта, изглежда също зависи от външни фактори. Влиянията на околната среда, състоянието на половите хормони, предишни вирусни инфекции, свръхпредлагането на йод и вероятно високото ниво на стрес могат да играят роля тук. Автоимунен тиреоидит може да възникне във връзка с други автоимунни заболявания. Тези заболявания включват заболяване на бяло петно, т.е. ) (9).
Автоимунен тиреоидит може да се появи и при жени във връзка с раждането на дете. Тиреоидит след раждането се среща в около пет до десет процента от бременностите. Засяга предимно жени, които са имали увеличение на антителата на щитовидната жлеза преди бременността. В някои случаи щитовидната жлеза е нефункционална и е необходимо лечение. Във всеки случай, ако майката има симптоми след раждането на дете, които не могат да бъдат класифицирани ясно, трябва да се има предвид и наличието на такова автоимунно нарушение на щитовидната жлеза. В някои случаи "следродилната депресия" се оказва функционално увреждане на щитовидната жлеза (10, 11).
Диагностика и терапия
Много пациенти нямат никакви симптоми, докато щитовидната жлеза все още функционира нормално. Някои хора обаче се оплакват от усещане за глобус в областта на гърлото, дискомфорт при носене на тесни дрехи и леко затруднено преглъщане. Симптомите са по-изразени, когато е възникнала недостатъчна функция. Признаци на хипотиреоидизъм са адинамия, депресия, умора, загуба на коса, наддаване на тегло, оток, непоносимост към студ, бледожълт цвят на кожата, мускулна слабост, запек, бавен пулс, ниско кръвно налягане и високи нива на холестерол.
Анамнезата и запитванията за семейния произход и оплакванията често са новаторски. По време на физическия преглед лекарят често открива щитовидна жлеза, която се чувства малко по-стегната и понякога е нежна. Трябва да се търсят и клинични признаци на свръх или недостатъчна функция.
Ултразвуковото изследване показва явна липса на ехо, образът на органа става по-тъмен. Тази промяна често засяга целия орган, но може да бъде и неравномерна и рядко локализирана само на едно място. В щитовидната жлеза на Хашимото вътрешните прегради на органа, които не могат да бъдат разпознати в нормалната щитовидна жлеза, са частично видими. За разлика от болестта на Грейвс, изследването на притока на кръв в щитовидната жлеза при тиреоидит на Хашимото не позволява ясно определяне на болестта.
Сцинтиграфията не е необходима за диагностика. Ако това се направи обаче, ограничената функция на органа се показва чрез намаляване на усвояването на изпитваното вещество технеций-99m-пертехнетат. Генерираното изображение става "скучно".
В много редки случаи може да е необходима аспирация с фина игла за потвърждаване на диагнозата. След това патологът разпознава ясното проникване в органа от лимфоцити, клетъчен детрит и макрофаги.
Докато щитовидната жлеза все още функционира правилно, лечението не е абсолютно необходимо. По-малки проучвания с малък брой пациенти показват, че ранното използване на тиреоиден хормон може да забави прогресията на заболяването (12). Тъй като обаче загубата на функция на щитовидната жлеза налага лечението с L-тироксин необходимо, основното предимство на този подход все още не е разпознаваемо.
Четири проучвания показват положителен ефект на микроелемента селен върху нивото на производство на антитела на щитовидната жлеза при пациенти с тиреоидит на Хашимото. В плацебо-контролирано проучване пациентите със заместване на селен съобщават за подобрено общо състояние в сравнение с плацебо групата (13). Доказателствата за това дали може да се постигне пълно излекуване със селен в началото на заболяването или дали може да се предотврати загубата на функция на щитовидната жлеза все още се очакват и са обект на настоящите научни изследвания. Ако е настъпила недостатъчно активна щитовидна жлеза, загубеният хормон на щитовидната жлеза трябва да бъде заменен. Това обикновено е възможно без никакви проблеми и позволява нормално качество на живот въпреки напълно неуспешната функция на органа (14).
Представя се „Форумът на щитовидната жлеза“
Заболяванията на щитовидната жлеза са широко разпространени заболявания поради естествения йоден дефицит в храната ни и неадекватната йодна профилактика. Йода с недостиг на гуша често се развива по време на пубертета или бременността. Повечето от засегнатите не знаят за този проблем, тъй като увеличаването на щитовидната жлеза първоначално е едва забележимо и причинява само незначителни субективни оплаквания. Последващите разходи, причинени от заболявания на щитовидната жлеза, се оценяват на над един милиард евро годишно.
Контакт: Forum Thyroid eV, секретариат, Rembrandtstrasse 13, 60596 Франкфурт/Майн, тел.: 069/63 80 37 27, факс (069) 60 32 73 66, информация (at) forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese .de
литература
Schott, М., Feldkamp, J., Bathan, C., et al., Откриване на антитела с TSH-рецептор с рекомбинантен TBII анализ: техническа и клинична оценка. Хорм. Metab. Резолюция 32 (2000) 429-35.
Schott, M., Scherbaum, W.A., Morgenthaler, N.G., Автоантитела на тиротропиновия рецептор при болест на Грейвс. Тенденции Ендокринол. Metab. 16 (2005) 243-8.
Abraham, P., Avenell, A., Park, C.M., et al. Систематичен преглед на лекарствената терапия за хипертиреоидизъм на Грейвс. Eur.J. Ендокринол. 153 (2005) 489-98.
Quadbeck, B., Hoermann, R., Roggenbuck, U., Определяне на чувствителни тиреотропин и тиротропин-рецепторни антитела един месец след прекратяване на антитиреоидното медикаментозно лечение като предиктори за рецидив в гробовете ‹. Щитовидна жлеза. 15 (2005) 1047-54.
Abraham-Nordling, M., Torring, O., Hamberger, B., et al., Graves ‹Болест: Дългосрочно проследяване на качеството на живот на пациентите, рандомизирани за лечение с антитиреоидни лекарства, радиойод или хирургия. Щитовидна жлеза. 15 (2005) 1279-86.
Eckstein, A. K., Plicht, М., Lax, H., et al., Клинични резултати от противовъзпалителна терапия при Грейвс ‹офталмопатия и асоциация с тиреоидни автоантитела. Clin. Ендокринол. (Oxf). 61 (2004) 612-8.
Feldkamp, J., в: Клинична ендокринология и метаболизъм; Nawroth and Ziegler (eds.) Springer Verlag Berlin (2000) 114-119
Weetman, A.P., Клетъчни имунни отговори при автоимунна болест на щитовидната жлеза. Clin.Endocrinol. (Oxf). 61 (2004) 405-413.
Jenkins, R. C., Weetman, A. P., Болестни асоциации с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Щитовидна жлеза. 12 (2002) 977-988.
Amino, N., Tada, H., Hidaka, Y., Синдром на автоимунен тиреоид след раждането: модел на влошаване на автоимунно заболяване. Щитовидна жлеза. 9 (1999) 705-713.
Muller, A.F., Drexhage, H.A., Berghout, A., Следродилен тиреоидит и автоимунен тиреоидит при жени в детеродна възраст: скорошни прозрения и последици за антенаталната и постнаталната грижа. Endocr. Rev. 22 (2001) 605-30.
Padberg, S., Heller, K., Usadel, K. H., Schumm-Dräger, P. M., Едногодишно профилактично лечение на пациенти с тиреоидит на еутиреоиден Хашимото с левотироксин: има ли полза? Щитовидна жлеза. 200111 249-55.
Gärtner, R., Gasnier, B.C., Dietrich, J.W., et al, Добавянето на селен при пациенти с автоимунен тиреоидит намалява концентрацията на антителата на щитовидната пероксидаза. J. Clin. Ендокринол. Metab. 87 (2002) 1687-91.
Хойфелдер, А. Е., Хофбауер, Лоренц С., Тиреоидитиденът: Съвременно състояние на патогенезата, диагностиката и терапията. Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A466-476.
Автора
Йоахим Фелдкамп е учил хуманна медицина в Дюселдорф, където също е работил като асистент лекар в Marienkrankenhaus през 1986 г., преди да отиде в Мьонхенгладбах-Рейт за допълнително обучение по вътрешни болести от 1986 до 1991 г. И накрая, през 1989 г. Фелдкамп получава докторска степен с дисертация за усложненията на децата с диабет в спорта. През 1991 г. се премества в Клиниката по ендокринология и ревматология в Университета Хайнрих Хайне в Дюселдорф като научен сътрудник, а през 1992 г. става специалист по вътрешни болести. През 1994 г. Фелдкамп става старши лекар в Клиниката по ендокринология и ревматология, а от 1995 г. специализира ендокринология. През същата година той поема управлението на ендокринологичните лаборатории в университета Хайнрих Хайне като заместник-директор на клиниката. Това беше последвано през 1999 г. от неговата хабилитация относно механизмите на програмирана клетъчна смърт в човешките клетки на щитовидната жлеза и през 2001 г. от квалификация за диабетолог. През 2002 г. Фелдкамп заема длъжността главен лекар в клиниката по обща медицина, ендокринология и диабетология, Städtische Kliniken Bielefeld Mitte. Той има разрешение за пари в областта на ендокринологията.
Адрес на автора:
Частен преподавател Dr. мед. Йоахим Фелдкамп
Клиника по обща медицина, ендокринология и диабетология