Безалкохолна мастна чернодробна болест

Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.

Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.

Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.

Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.

Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.

Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.

чернодробна

лекарство

Чернодробната проява на метаболитен синдром

Ако натрупване на липиди, особено триглицериди, в цитоплазмата на хепатоцитите може да бъде открито със светлинен микроскоп, това обикновено се нарича мастни чернодробни клетки (стеатоза). Морфологично могат да се разграничат малка капка (микровезикуларна) и голяма капка (макровезикуларна) липидна депозиция. В случай на хладна стеатоза хепатис, процентът на мазнини е повече от пет до десет процента от теглото на черния дроб или повече от 50 процента от хепатоцитите съхраняват мазнини. Този процес се задейства от различни причини, при което от една страна са възможни смесени форми, от друга страна не може да се установи надеждна причинно-следствена връзка в отделни случаи:

  • Алкохол (над определена прагова доза),
  • метаболитен синдром (е предмет на тази публикация) или
  • други заболявания и влияещи фактори (обобщени като вторична стеатоза, вж. табл. 1).

Без повишена консумация на алкохол

По дефиниция съществува безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD = неалкохолна мастна чернодробна болест), ако - въз основа на достоверна история - стеатозата хепатис не е причинена главно от повишена консумация на алкохол. Праговата доза за мъже е 30 g, а за жени 20 g алкохол на ден. Тъй като алкохолната и безалкохолната форма са хистологично еднакви, те могат да бъдат разграничени само въз основа на анамнестични, ако няма други признаци на алкохолизъм.

Прогресия: NAFLD> NASH> фиброза

Ако възпалителни промени се откриват и при NAFLD, това е неалкохолен стеатохепатит (NASH = неалкохолен стеатохепатит). Характерни признаци са възпалителните инфилтрати в чернодробните лобули и увреждането на чернодробните клетки под формата на клетъчно подуване (балониране), най-вече в близост до мастни хепатоцити. Между пет и 20 процента от пациентите с мастен черен дроб развиват NASH.

Докато чистата стеатоза по принцип е обратима и в повечето случаи показва ленив, несериозен ход на заболяването, стеатохепатитът трябва да се разглежда като прогресивен процес. В зависимост от събраните данни за курса, NASH се превръща във фиброза с по-висока степен в десет до 20 процента от случаите, а по време на диагностицирането вече има признаци на цироза при десет до 15 процента от пациентите. В късните етапи около два процента от засегнатите развиват хепатоцелуларен карцином (HCC).

Метаболитни причини

В Европа и САЩ безалкохолната мастна чернодробна болест сега е най-често идентифицираната причина за хронични чернодробни заболявания. Например в Европа честотата на NAFLD в общото население е средно между 20 и 30 процента, като разпространението се увеличава не само при мъжете, но и при момчетата с наднормено тегло. Според данни от Националното проучване на здравето и храненето на САЩ (NHANES), делът на хроничните чернодробни заболявания, причинени от NAFLD, се е увеличил от 47 на 75 процента през 20-те години от 1988 до 2008 г.

В допълнение към увеличаването на продължителността на живота, основната причина за това развитие е увеличаването на метаболитните рискови фактори "начин на живот" в индустриализираните страни. Счита се за сигурно, че има положителна връзка между NAFLD и различни метаболитни параметри, като коремна обиколка, артериално кръвно налягане, стойности на кръвната захар и триглицеридите. Например, безалкохолната мастна чернодробна болест се разглежда като чернодробна проява на метаболитния синдром, дори ако, в зависимост от причината, може да възникне и независимо от нея (вж. Карето „Метаболитният синдром“). Въпреки това, през последните години се наблюдава и рязко увеличение на NAFLD сред подрастващите; Изненадващо, в австралийско проучване разпространението е по-високо при момичетата, отколкото при момчетата.

Инсулиновата резистентност е най-важният влияещ фактор

Точната патогенеза на NAFLD все още не е окончателно изяснена. Инсулиновата резистентност е ключов фактор. Ефектът на инсулина в периферните тъкани е намален, особено в мускулите, мастната тъкан и черния дроб. Това води до намалено усвояване на глюкоза в мускулните и мастните клетки и намален синтез на гликоген в черния дроб и мускулните клетки. За да се понижи полученото повишено ниво на кръвната захар, панкреасът отделя повече инсулин, което води до хиперинсулинемия.

Въпреки повишените нива на инсулин, липолизата в мастната и мускулната тъкан се увеличава (вместо да се инхибира нормално) в случай на инсулинова резистентност. Според теорията за множествените удари това води до висок приток на свободни мастни киселини в кръвта, които след това се абсорбират от черния дроб. В допълнение, хиперинсулинемията води до увеличаване на синтеза на триглицериди в черния дроб чрез различни механизми - като същевременно се инхибира отстраняването му като „липопротеини с много ниска плътност“ (VLDL) от хепатоцитите. Повишеното съхранение на мазнини води до стеатоза хепатис.

Увреждане на клетките от възпаление

В допълнение, свободните мастни киселини увеличават липидната пероксидация в черния дроб, те генерират силно реактивни кислородни видове (ROS) и стимулират експресията на фактор туморна некроза α (TNF - α), например. Поредица от сложни взаимодействия между хепатоцити, Kupffer клетки (макрофаги на чернодробната тъкан), медиатори на възпаление като TNF-α и интерлевкини, както и кислородни радикали поддържат възпалителен и увреждащ клетките процес: възниква стеатохепатит (NASH).

Екстрахепаталните фактори вероятно също играят роля за по-нататъшното развитие на фиброза, особено продукти от чревни бактерии и така наречените адипокини от висцерални клетки на мастната тъкан. Адипонектин напр. Б. е антидиабетен и противовъзпалителен полипептид, чието ниво е намалено при NAFLD и особено NASH.

Повишен сърдечно-съдов риск

Рискът от развитие на други заболявания, свързани с метаболитен синдром, се увеличава значително при пациенти с NAFLD или NASH (рискът от диабет, например, 2,5 пъти). Освен това няколко пъти е доказано, че NAFLD и NASH са също независими рискови фактори за повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Засегнатите пациенти имат два пъти по-висок риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания. В различни проучвания пациентите с NAFLD показват по-висок риск от коронарна артериосклероза и увеличена дебелина на интима медиума на каротидната артерия.

Често свързан с диабет тип 2

Установено е също, че до 74 процента от пациентите със захарен диабет тип 2 имат стеатоза. Рискът, че съществуваща NAFLD ще премине към NASH, се увеличава и от съществуващ диабет тип 2. До 40 процента от пациентите със затлъстяване и диабет тип 2 страдат от NASH. В допълнение, смъртността се увеличава при пациенти с NAFLD или NASH, ако имат захарен диабет тип 2.

И обратно, пациентите с NAFLD показват значително повишен риск от развитие на преддиабет или захарен диабет тип 2. Сега се приема, че затлъстяването на хепатоцитите е съществен фактор, който също намалява инсулиновата чувствителност в прицелните органи, черния дроб и мускулите чрез провъзпалителни механизми.

Повишени трансаминази

Клиничните симптоми на NAFLD обикновено са неспецифични. По време на поставяне на диагнозата повечето пациенти нямат симптоми или признаци на чернодробно заболяване; някои се оплакват от повишена умора и десен едностранен дискомфорт в горната част на корема. Подозирани са повишени нива на чернодробните ензими аспартат аминотрансфераза (AST; по-рано глутамат оксалоацетат трансаминаза, GOT) и аланин аминотрансфераза (ALT; по-рано глутамат пируват трансаминаза, GPT), при което GPT обикновено е повишен или изолиран. Нормалните нива на трансаминазите обаче не могат да изключат NAFLD (или дори цироза).

Трансабдоминалната ехография е най-подходящият метод за откриване на мастна чернодробна болест по неинвазивен начин. Въпреки това, NAFLD и NASH не могат да бъдат разграничени сонографски и точността намалява с по-слабо изразена стеатоза. Следователно златният стандарт в диагностиката все още е инвазивната чернодробна биопсия, с която могат да бъдат открити отделните етапи между стеатоза, възпалителна активност и фиброза.

От „корем на просперитета“ до метаболитен синдром

Метаболитният синдром - известен също като „смъртоносния квартет“ по англо-американски термин - е съвкупност от четири параметъра, които са свързани с повишен сърдечно-съдов риск (независимо от тютюнопушенето). Последният общ път е артериосклерозата, която може да доведе до инфаркти и инсулти.

Според настоящата патогенетична концепция този процес се основава по същество на инсулинова резистентност на инсулинозависимата тъкан. Най-важният промотор на тях е висцералната (интраабдоминална) мастна тъкан при затлъстяване. Различни изследвания показват, че обиколката на талията е по-добра мярка за стратификация на риска от индекса на телесна маса.

Към днешна дата няколко дефиниции на метаболитния синдром са установени в международен план. Най-често срещаната е дефиницията на Американската сърдечна асоциация (AHA) и Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI), при които четирите рискови фактора имат следните граници:

  • Доминирано затлъстяване в багажника: талия ≥ 102 см (мъже) или ≥ 88 см (жени)
  • Дислипопротеинемия: - триглицериди ≥ 150 mg/dl и - HDL холестерол ≤ 40 mg/dl (мъже) или ≤ 50 mg/dl (жени)
  • Кръвно налягане ≥ 130 mmHg систолично или ≥ 85 mmHg диастолично
  • Глюкоза на гладно ≥ 100 mg/dl (в капилярна венозна кръв)

Ако поне три от тези рискови фактори са откриваеми, има метаболитен синдром. Манифест на захарен диабет тип 2 може да присъства или не.

Понастоящем е известно, че мастната тъкан може също да произвежда и секретира хормонални и регулаторни вещества. Ако коремната мазнина се увеличи, z. Например освобождават се повече възпалителни вещества като фактор на туморна некроза алфа (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6), лептин и С-реактивен протеин (CRP). Следователно сега се приема, че метаболитният синдром, подобно на артериосклерозата, е възпалителен процес.

Отслабването е най-доброто и крайното

Както и преди, няма налични дългосрочни лекарства, които биха предотвратили прехода към фиброза. Следователно препоръките за терапия в NAFLD и NASH в момента са ограничени до областите на хранене и начин на живот.

Първоначално акцентът е върху намаляването на теглото. Целта на пациентите с наднормено тегло и затлъстяване е да модифицират ежедневната си диета по такъв начин, че да губят телесното си тегло с 0,5 до 1 кг на седмица. Тук има смисъл да се ограничи общият прием на въглехидрати до около 50 до 55 процента от енергията и да се приемат възможно най-малко монозахариди фруктоза и глюкоза. Поради това трябва да се избягват лимонади и напитки от кола, които съдържат много фруктоза и глюкоза поради подсладители като царевичен сироп. Наскоро беше доказано няколко пъти, че консумацията на фруктоза насърчава развитието на инсулинова резистентност. За разлика от това, констатациите на NAFLD и NASH могат да бъдат подобрени в проучвания, ако засегнатите - диетично и чрез заместване - консумират мазнини с по-високо съотношение ω-3: ω-6.

За период от седем години е доказано, че дори умерена загуба на тегло до четири процента е достатъчна, за да може мастният черен дроб да регресира при 56 процента от пациентите. За да се овладее възпалението, обаче, се счита, че е необходима загуба на тегло от поне девет процента.

Алкохол: защитен или вреден?

В този контекст са интересни две проучвания от 2012 г., според които както консумацията на кафе (но не и еспресо), така и (малките) количества алкохол имат благоприятен ефект. Например, доказано е, че филтриращото кафе, съдържащо кофеин, предпазва пациентите с NASH срещу фиброза, а умерената консумация на алкохол (40) не успява да установи мерките за отслабване, а бариатричната интервенция е краен вариант. Това са хирургични или интервенционни процедури на стомашно-чревния тракт с цел намаляване на приема на калории.

При резекция на стомаха с реконструкция на Roux-Y (фиг. 1) торбичка се отрязва на няколко сантиметра под входа на стомаха. Тя съдържа само 15 до 20 ml и „забавя“ приема на храна. Тънкото черво също е прекъснато, при което

  • долният му край се изтегля нагоре и се свързва с торбичката (хранителна верига) и
  • горният му край (билиодигестивен цикъл) е свързан на 100 до 150 см по-ниско със средното тънко черво (анастомоза).

Фиг. 1: Стомашен байпас на Roux-Y, най-често срещаният вид бариатрична хирургия. Торбичката (малка част от стомаха, 15-20 ml) е свързана директно със средното тънко черво, така че храната да заобикаля действителния стомах и дванадесетопръстника (байпас). В анастомозата и двата чревни сегмента се обединяват.

В резултат на това храната заобикаля стомаха и прилежащия дванадесетопръстник (= „байпас“) и влиза в контакт само с храносмилателните им сокове (също от жлъчния мехур и панкреаса) по време на анастомозата. Тъй като хранителните компоненти могат да се разграждат само оттук нататък, само част от тях могат да бъдат усвоени.

При пациенти с тежко затлъстяване и съществуващ NASH бариатричната хирургия не само е довела до значителна загуба на тегло, но също така е подобрила стеатозата и възпалението. Въпреки това от това не трябва да се извежда обща препоръка, но указанието трябва да се прави индивидуално и внимателно. Напредналата чернодробна цироза (стадий В или С по Child-Pugh), например, изключва тази възможност за лечение. |

[1] Германско дружество за гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания. S2k насока за безалкохолни мастни чернодробни заболявания. AWMF регистър № 021-025. Януари 2015 г.

[2] Weiss J, Rau M, Geier A. Безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Dtsch Ärztebl 2014; 111: 447-452

[3] Dancygier H. Патогенеза и терапия на безалкохолни мастни чернодробни заболявания. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A1301-A1307

[4] Bernsmeier C, Heim MH. Безалкохолен мастен черен дроб и стеатохепатит. Switzerland Med Forum 2011; 11 (4): 53-57

[5] Wirth A, Pfeiffer A, Steinmetz A, et al. Метаболитният синдром. Сърдечна медицина 200; 23 (3): 140-144

[6] Schattenberg JM. Безалкохолен мастен черен дроб (NAFLD) и неалкохолен стеатохепатит (NASH): патофизиология и хранителни аспекти. Преглед на храненето 2015; 62 (2): M92-M99

автор

Клеменс Билхарц е специалист по анестезия и интензивна медицина и също така е обучен за научен редактор на списания. Работи като автор и консултант за специализирани издателства и агенции.