Бъбречна птоза

Бъбречна птоза, познат и прав плаващ бъбрек, това е състояние, при което бъбрекът понижава повече от две гръбначни тела по време на смяната на положението от супинация към ортостатизъм. Състоянието често се лекува нефропексия, хирургична процедура, която свързва плаващия бъбрек с ретроперитонеума. Тази транслокация може да доведе до симптоми на повръщане и остра коремна болка поради обструкция или бъбречна исхемия.

Бъбрекът се поддържа в позицията си от перитонеума, мастната капсула и кръвоносните съдове. Обикновено фиксацията е твърда, но когато общата мускулна система е отпусната и връзките са разхлабени, всички органи са склонни да гравитират под нормалното си положение. Когато мазнините се натрупват в оментума, червата се раздуват или не се евакуират - хроничен запек, има тенденция да се изтеглят бъбреците в долната част на корема.

Няма симптоми при бъбречна птоза. Всички симптоми, които биха могли да бъдат свързани с бъбречна птоза, всъщност се определят от благоприятните му условия: запек, натрупани и разтоварени газове от червата, прекомерно затлъстяване, яйчници, апендицит, лошо храносмилане, колит.

Бъбречната птоза е състояние рядко, и номера рентгенологични диагнози надвишава броя на пациентите със симптоми, които се приписват на състоянието. Многобройни проучвания изчисляват, че приблизително 20% от жените имат нефроптоза, открита при рутинна интравенозна урография и само 10% от тях имат симптоми на заболяването.

Симптоматичната бъбречна птоза е по-често при жените от дясната страна. Приблизително 64% от пациентите с нервно-мускулна дисплазия на бъбречната артерия имат и ипсилатерална бъбречна птоза.

Причини и патогенеза

Причината за бъбречната птоза е относително неизвестна, но има прилики сред симптоматичните пациенти. Типичните случаи на бъбречна птоза обикновено включват слаби жени, като се има предвид етиологичното отсъствие на периренална мастна тъкан и фасциална опора, което води до транслокация в долния бъбрек. В допълнение, пациентите с бъбречна птоза често имат по-дълъг от нормалния съдов педикул, което позволява бъбречно изместване в предната и сагиталната ос.

Съвременната теория отдава болката при бъбречна птоза, симптоматична на остра хидронефроза, причинена от удряне на проксималния уретер от внезапно падане на бъбрека, луменния колапс и преходна бъбречна исхемия поради удължаване на бъбречния съд и стимулиране на висцералните нерви поради сцепление на бъбречния хилум. Рисковите фактори за развитието на бъбречна птоза са представени от кризата на Dietl, характеризираща се с силна колики болка в хълбока, гадене, повръщане, студени тръпки, тахикардия, олигурия и преходна хематурия или протеинурия поради обструкция. Болката може да се облекчи чрез преместване на бъбрека обратно в бъбречната ямка в легнало положение, с главата надолу и вдигнатите крака или в коляно-гърдите.

При клиничен физикален преглед понякога бъбречната птоза може да се палпира в ипсилатералната долна част на корема, когато пациентът заеме ортостатичната позиция. Предната коремна стена може да има лека беззъба. Бъбречната птоза и бъбречната ектопия могат да бъдат включени в една и съща диференциална диагноза, като и двете са долни бъбречни падания повече от два прешлена от лумбалния 2 до десния бъбрек и 1 cm над лумбалния 2 до левия бъбрек. Въпреки това, бъбречната ектопия е постоянна вродена бъбречна недостатъчност и пациентите с това състояние имат къси уретери и актопично бъбречно артериално кръвоснабдяване. Птозираните бъбреци имат нормални уретери и бъбречни артерии с нормален произход в коремната аорта, докато ектопичният бъбрек има къс уретер поради фиксираното си вътрешно положение.

Нефропексията е показана в много малък процент от случаите на бъбречна птоза. То е запазено само за симптоматични пациенти с хълбочна болка с продължителност една година, при които проучванията потвърждават бъбречна недостатъчност при преминаване от легнало в изправено положение и при които интравенозната урография, бъбречна ехография или ядрена бъбречна сцинтиграфия показват забавена екскреция и хидронефроза.

Бъбречна анатомия

Бъбреците са сдвоени органи, оформени като зърна с вдлъбнат вътрешен ръб, ретроперитонеални, поставени под диафрагмата. Десният бъбречен таз е позициониран отзад от черния дроб, а левият отзад от далака. Десният бъбречен таз е в положението на лумбалния прешлен 2, вариращ от гръдния 12 до лумбалния 3. Бъбреците са високи 9-13 см, а горните части са защитени от ребрата 11 и 12. Обикновено задната бъбречна област достига до горната диафрагма и долната част на псоаса.

Бъбречният паренхим се състои от медуларна и бъбречна кора, заобиколени от фиброзна бъбречна капсула. Повърхностно спрямо бъбречната капсула, заобикаляща бъбрека, е слой от околобъбречната мастна тъкан и слой от съединително-фиброзна тъкан, известен като Gerota или бъбречна фасция. Отвън е парареналната мастна тъкан, покрита от предната париетална перитонеума и задната напречна фасция.

Знаци и симптоми

Симптомите могат да бъдат класифицирани като прави директен или отражения. Те включват периодична болка в гърба, не много тежко, излъчващо към бедрото, обострящо се при ходене, продължителен ортостатизъм или по време на пътувания с влак, предизвикващо състояние на умора.
Рефлекторните симптоми могат да се появят във всеки орган с автономна инервация.

Пациентите могат да получат силни главоболия, свързани с проблеми със зрението и прострация. Понякога може да се опише сърцебиене, диспнея при натоварване или предизвикано от усилията за събличане на дрехите. В миналото може да се наблюдава хронично лошо храносмилане с повръщане, хематемеза в някои случаи, дискомфорт след хранене, уморен външен вид. Рядко има локална чувствителност в областта на стомаха.

Състоянието на умора и общо неразположение също се появява след нощната почивка и възобновяването на позицията на ортостатизма. Този симптом е много важен, когато се проявява при млад пациент.
В други случаи пациентът може да изпита периодична диария с болки в коликите и очевидна болезненост в областта на цекуса, разтягане на долната част на корема, чувство на тежест и дискомфорт.

Друга презентация е тази на полиурия, ден или нощ и понякога хематурия без мътна урина, албумин в урината, повишена слуз.
Нормалното количество урина може да не се увеличи в продължение на 24 часа.

Ако пациенти от женски пол Симптомите, свързани с бъбречната птоза, включват: задръстване на яйчниците поради смущения във вената на яйчниците, дисменорея поради задръстване на яйчниците, обилна левкорея и ендометрит. Налице са менорагия и метрорагия, а предменструалното главоболие е интензивно. Аменорея понякога присъства заедно с движението на матката.

Много случаи на бъбречна птоза се лекуват за невроастения, диспепсия и неясна невралгия с малък успех. Внимателното изследване може да покаже, че симптомите са вторични за бъбречното движение.

Диагностична

Лабораторни изследвания

анализът на урината може да покаже микрогематурия при пациенти с бъбречна птоза
урокултурата обикновено е отрицателна
нивата на креатинин, урея и електролити обикновено са нормални
Серумната лактат дехидрогеназа може да бъде повишена остро в подкрепа на теорията за преходната бъбречна исхемия.

Образни изследвания

Интравенозна урография с микция и постмиционално клише е основният метод за диагностика при бъбречна птоза. При пациенти с бъбречна птоза това показва спускане на бъбрека с две или повече гръбначни тела, над 5 cm, когато се сравняват изображенията от супинация и седнало положение. Може да се наблюдава и хидронефроза.

Диуретична ренография - фуроземид при пациенти с бъбречна птоза може да покаже хидронефроза или намалена бъбречна функция, когато се правят сканирания в легнало положение в сравнение с тези в седнало положение.
Ретроградна пиелография е проучване, което може да демонстрира обструктивни промени в уретера, таза или чашката, когато положението на бъбреците се промени чрез накланяне на работната маса.
CT сканиране нормално е, когато пациентът е в легнало положение.
Доплер ултразвук показва бъбречна птоза и намален приток на кръв към бъбречна птоза, когато пациентът е в ортостатизъм. Този метод може да превъзхожда изотопната ренография при откриване на симптоматична бъбречна птоза.

Диференциална диагноза с бъбречна колика, свързана с уролитиаза, холецистит на дясната област, интермитентна чревна непроходимост, спастично заболяване на червата, хематурия, пиелонефрит, синдром на яйчниковите вени, синдром на орехови ядки, кистозна болест на яйчниците, хроничен апендицит и хидронефроза.

Лечение

Хирургична терапия

Нефропексия

Ендоурологични процедури

Лапароскопска нефропексия

Това е лапароскопска процедура, която възпроизвежда отворения нефропекс, описан по-горе, но води до значително по-ниска заболеваемост. Лапароскопската нефропексия осигурява значително и трайно подобряване на качеството на живот при приблизително 90% от пациентите. Предпочита се подход трансперитонеална в сравнение с ретроперитонеална тъй като позволява хоризонтална и вертикална фиксация на бъбрека, елиминирайки необходимостта от конверсия в рядката ситуация, когато преди това бъбрекът е птотичен и изместен. Ретроперитонеална лапароскопска нефропексия може да бъде показана, особено при пациенти с анамнеза за операция на корема.

Процедурата се използва често, като се оказва безопасна и свързана с ниска заболеваемост. Пациентът се поставя в странично декубитално положение. Иглата на Veress се вкарва в перитонеума, инжектирайки 25 mm Hg Co2 в корема. Поставя се пъпно пристанище, субкостално на медиоклавикуларната линия, върху предната аксиларна линия на нивото на пъпа и други субкостални отвори за инструменти и лапароскоп. Прави се разрез по линията на Toldt. Дясното дебело черво се мобилизира и ретроперитонеумът се излага. Фасцията на Gerota се разрязва и бъбрекът се дисектира и мобилизира отпред, отзад, отгоре и отстрани с помощта на електрохирургични ножици и електрод на куката. Средното лице на бъбрека може да остане без управление. Задната стена на ретроперитонеума се дисектира, за да се разкрие фасцията, която покрива псоаса и лумбалните мускули.

След това пациентът се поставя отново в положение с главата надолу, което позволява цефалното движение на бъбреците. Бъбрекът се фиксира с помощта на неабсорбируеми конци, интракорпорално по протежение на страничния ръб на бъбречните капсули от горния до долния бъбречен полюс. След това конците се поставят през фасцията и лумбалния квадрат. Нови технологии, използващи полиглатинови маси, фибринов гел или неабсорбиращи се полимерни щипки, могат да се използват за закрепване на горния бъбрек в ретроперитонеума. След това се проверява хемостазата.

следоперативно

Пациентите възобновяват приема на орална течност в нощта на операцията и започват мобилизация на първия или втория ден след операцията. Те получават орални болкоуспокояващи за овладяване на болката и се изписват три дни след операцията. Те ще се върнат за контролни образни изследвания 2-6 месеца след процедурата.

Усложнения на нефропексията може да включва:

инфекция на пикочните пътища, некоригирана птоза на бъбреците
ретроперитонеален хематом, мускулна парестезия
чревна травма или пункция по време на поставяне на троакар
превръщане в отворена нефропексия
увреждане на генитофеморалния мускул.