Артроскопия на рамото Компетентно за здравето на iLive
Специалист на статията
Раменният комплекс е най-гъвкавата става в човешкото тяло. Състои се от пет стави: две физиологични (или фалшиви) и три анатомични.
Физиологичните стави са долното рамо и лопаточно-гръдната става, анатомичните - стерноклавикуларната, акромиоклавикуларната и раменно-раменната става. За нормалната функция на раменния комплекс е необходимо точно, координирано и синхронно взаимодействие на тези стави.
Какво причинява нестабилност на раменната става?
Досега теорията за нестабилността на раменната става, предложена от JPJon, Scott Lephart (1995), е най-модерната и научно обоснована теория. Нека се спрем на това по-подробно.
Следователно капсулно-лигаментните структури могат значително да повлияят на стабилността, като осигурят аферентна обратна връзка - рефлекторното мускулно свиване на ротаторния маншет и раменния бицепс в отговор на прекомерни ротационни и транслационни движения на главата на рамото. Увреждането на тези структури води до значителен дефицит в механизма на аферентна обратна връзка, както при остри травматични наранявания, така и при постепенно развитие на повтаряща се нестабилност на рамото поради кумулативно увреждане на капсулно-лигаментните структури. Хирургичното възстановяване на нормалната анатомия на нестабилните стави води до възстановяване на проприоцептивната чувствителност.
Механизмът на увреждане, честотата на нестабилност на раменната става
Възможно изкълчване на здраво рамо, ако нараняването е тежко. Някои пациенти обаче могат да получат спонтанна нестабилност на раменната става без значително нараняване от прекомерния размер на капсулата или други вродени аномалии.
Многобройни данни, анализиращи обстоятелствата, при които има травматична нестабилност на раменната става, показват, че изместването на главата на рамото се случва при определена позиция на горния крайник. Разбира се, рамото може да бъде разгърнато по посока на проксималното рамо под въздействието на директна травма, но индиректната, непряка сила е най-честата причина за травматична сублуксация или разместване на предния зъб. Предната нестабилност възниква, когато рамото се отстрани над хоризонталното ниво по време на комбинацията от силите на отвличане, разтягане и външно въртене и супинация. Нестабилността може да се дължи и на много силни мускулни контракции или гърчове.
Най-честата от всички нестабилности на раменната става е нестабилността отпред: Според различни автори тя е 75-98%.
Задната травматична дислокация на рамото е най-рядката форма на нестабилност на раменната става: тя се среща в 2% от случаите. Това обикновено е резултат от сериозно пряко нараняване, автомобилна катастрофа, операция или електрошоково лечение. При този тип нестабилност главата на рамото се измества субакромиално зад ставния израстък на лопатката и много често се получава импресионна фрактура на задната му част. При такава нестабилност диагностичните грешки са най-чести. Според материалите от Cyto. Н.Н. Приоров, всички грешки се дължат на факта, че не са направили рентгеново изследване в аксиална проекция.
Вертикалната нестабилност на раменната става е описана за първи път през 1859 г. от М. Меделдорф под формата на долна дислокация. В чист вид това е много рядка посока на нестабилност. Това води до сериозно увреждане на меките тъкани, фрактури в проксималното рамо и долния ръб на ставния израстък на лопатката.
Горната дислокация според М. Wirth е регистрирана в литературата през 1834 г., той също съобщава за 12 описани случая. В съвременната литература се споменава малко за този тип травматична дислокация: има съобщения за изолирани наблюдения. Честата причина за възникване на такива щети е екстремна сила, насочена напред и нагоре, действаща върху изтеглената ръка. При това изместване се получават фрактури на акромиона, акромиоклавикуларната става и голяма грудка. Екстремни наранявания на меките тъкани се случват на ставната капсула, ротаторния маншет и околните мускули. Обикновено са налице невроваскуларни усложнения.
Травматична остра и рецидивираща нестабилност на раменната става на възраст между 20 и 30 години се среща в 55-78% от случаите по време на спорт.
Травматична нестабилност на раменната става
Първото и най-подробно описание на травматичната нестабилност рамо-рамо е свързано с 460 г. пр. Н. Е. Принадлежи на Хипократ. Той първо описва анатомията на раменната става, естеството на нейната дислокация и първата хирургическа операция, която самият той измисля, за да „намали широкото пространство, в което е изместена главата на рамото“. През следващите векове са публикувани по-подробни описания на травматичната патология на дислокацията на раменната става, но въпросът за „основната лезия“ все още се обсъжда.
Травматичен дефект, който възниква в задната външна част на главата на раменната кост в резултат на контакт с предния ръб на ставния процес на лопатката по време на дислокация, е отдавна известен.
През 1940 г. Хил и Сакс публикуват много ясен и конкретен преглед, който предоставя информация за патологичната анатомия на раменната глава с раменени дислокации. Същността на тяхното послание е следната.
- Импресионни фрактури на главата на раменната кост се наблюдават при повечето дислокации на рамото.
- Колкото по-дълго главата на раменната кост остава неподвижна, толкова по-голям е този дефект.
- Тези фрактури на отпечатъци обикновено са по-големи при предна дислокация, отколкото при предна дислокация.
- Дефектът на главата на раменната кост обикновено е по-голям и по-голям с повтарящи се предни луксации на рамото.
През последното десетилетие много автори са артроскопски идентифицирали това увреждане в 82-96% от случаите върху голям клиничен материал.
Възможностите на артроскопската хирургия също позволиха значително да се задълбочи морфологичното разбиране за увреждането на Bankart. Благодарение на работата на R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) е установена класификация на различни варианти на тази вреда. Увреждането на капсулно-лигаментния комплекс на раменната става с повтаряща се дислокация на рамото е разделено на пет вида.
подготовка
Предоперативната подготовка е типична за ортопедичен пациент и не се характеризира със специфичност. Операцията се извършва под обща анестезия. След сравнителен преглед и двете раменни стави на пациента се поставят на здрава страна на операционната маса под упойка, оперираният крайник е в окачено състояние с наклон 30 ° и отклонение отпред 15 ° при вътрешна ротация с товар от 5 кг Artrex фиксира оста на крайника.
Артроскопска стабилизация на раменната става
От работата на Пертес и Банкарт е известно колко е важен комплексът на раменно-раменните връзки и хрущялната устна за стабилната функция на раменната става. В много голям процент от случаите (над 90%) при хирургично лечение на травматична дислокация на рамото, много автори установяват, че тези връзки и устната на хрущяла са се отделили от предния долен ръб на ставния процес на раменната лопатка. Долната рамо-раменна връзка действа като основен статичен ограничител и предотвратява движението на главата на раменната кост напред по време на отвличане на рамото. Освен това, като анатомична формация, хрущялната устна допринася за образуването на 25-50% от общата вдлъбнатина на относително плитка кухина на рамото. Интактната хрущялна устна действа като ръба на чаша с вендуза и създава вакуумен ефект в натовареното рамо, което помага на мускулите на ротационния маншет да центрират раменната глава в ставната ямка на лопатката с активна амплитуда на движение. След травматична дислокация на рамото функциите на раменната връзка на раменната кост и хрущялната устна се губят главно поради загубата на тяхната анатомична връзка с лопатката.
Кръвоснабдяването на хрущялната устна става от една страна за сметка на надкостницата, а от друга за сметка на ставната капсула. След травматично отделяне на хрущялната устна процесът на оздравяване може да започне само за сметка на околните меки тъкани. В тези случаи фибробластичното излекуване е изложено на риск. Поради тези причини реконструктивните мерки, свързани с увреждане на тези анатомични структури, първоначално трябва да бъдат насочени към фиксирането им към ставния израстък на лопатката възможно най-рано.
Като основа за хирургичната техника на артроскопско лечение на нестабилности на раменната става използвахме метода, описан от Morgan и Bodenstab за възстановяване на увреждането на Bankart. За операцията са използвани артроскопските комплекти на Storz и Stryker с хирургически инструменти от Artrex.
Потокът от течност в ставата се насочва през корпуса на артроскопа с помощта на механична помпа (за поддържане на постоянно налягане на сол в ставата). Опитът показва, че използването на механична помпа е безопасно и ще помогне на хирурга да наблюдава постоянно евентуално кървене от тъканта. След визуална диагностика на увреждане на Банкард (откъсване на предната долна част на хрущялната устна от средната и долната раменна връзка и капсулата на раменната става от ставния израстък на лопатката, понякога с костен фрагмент), степента на подвижност и дълбочината на отделяне на меките тъкани от ръба на лопатката и вратовете.
Ако отделянето на хрущялната устна е малко, то трябва да се увеличи с помощта на специална ръчна самобръсначка.
След това електро-въртящ се бор се инжектира в ставата през пластмасовата канюла, за да се обработи костната повърхност (артроза) и по този начин да се обработи целият преден ръб на ставния израстък на лопатката в кървяща костна рана.
Този етап е много важен, тъй като създава условия за фибробластично зарастване между увреждането на Банкарт и ставния процес на лопатката. Бих искал да обърна специално внимание на чисто и равномерно третиране на костната повърхност, за да не се повредят ставните хрущяли и да не се наруши сферичната повърхност на ставния израстък на лопатката. Ако се получи точков кръвоизлив от кост, дълбочината на лечението се счита за достатъчна.
Откъснатият рамо-раменен комплекс (долна рамо-раменна връзка + хрущялна устна) се захваща със специален водач за скоби, премества се в анатомичната точка на закрепване на ставния израстък на лопатката и се задържа в това положение.
Общо 3-4 такива шева се полагат в ред отдолу нагоре. Конците надеждно фиксират хрущялната устна върху ставния израстък на лопатката в анатомично положение. В този случай реконструираният комплекс на раменните връзки на раменната кост и хрущялната устна трябва да изглежда като разтегната структура, а устната трябва да бъде разположена равномерно по цялата обиколка над предния ръб на ставния израстък на лопатката.
Кожните рани са зашити и без микроби. Крайникът е фиксиран в обръча за обездвижване по време на вътрешно въртене.
Следователно най-важният функционален принцип на артроскопския шев на кредитната карта при първична или повтаряща се посттравматична нестабилност на раменната става е анатомично стабилна редукция на гленоидния лабрум с комплекса лиг. Glenohumeral към предната граница на ставния израстък на лопатката. След артроскопската редукция, хрущялната устна може отново да функционира като точка на закрепване на тези връзки и като уплътняващ пръстен между ставния израстък на раменната лопатка и главата на раменната кост и чрез отрицателно налягане в това пространство да развива смукателен ефект през целия обхват на движение в раменната става.
[1], [2], [3], [4]