Антихолинергици и свръхактивен пикочен мехур
обобщение
Свръхактивният пикочен мехур (OAB) се характеризира с спешност, със или без уринарна инконтиненция, свързана с дневна полякиурия (> 8 епизода) и ноктурия (> 1 епизод). Засяга 27% от мъжете и 43% от жените над 40 години. Той има значително отражение върху ежедневните дейности, както и върху психологическия и сексуалния профил. Това е резултат от необичайно свиване на детрузора, свързано със стимулиране на някои мускаринови рецептори. Има пет подтипа на мускариновите рецептори (M1, M2, M3, M4 и M5), разположени в пикочния мехур, но също така и в други органи: мозък, очи, симпатикови ганглии, слюнчени жлези и сърце. Дори М2 рецепторите да са най-многобройни, по същество М3 рецепторите участват в свиването на пикочния мехур. Антихолинергиците са крайъгълният камък на лечението на това състояние. В момента на пазара се предлагат няколко молекули, но засега нито едно лекарство няма селективно действие върху пикочния мехур. Освен това всички те имат странични ефекти. Възможно е да се намали интензивността чрез започване на прогресивно лечение със скорост на ниски нарастващи дози.
Въведение
Свръхактивният пикочен мехур (OAB) се характеризира с спешност, със или без уринарна инконтиненция, свързана с дневна полякиурия (> 8 епизода) и ноктурия (> 1 епизод) 1. Засяга 27% от мъжете и 43% от жените над 40 години, или около 17% от населението на САЩ 2. Преките и косвените разходи за тази патология възлизат на 12 милиарда долара (САЩ) 3. Свръхактивният пикочен мехур оказва значително влияние върху качеството на живот, тъй като нарушава ежедневните дейности, качеството на съня, самочувствието и психологическия и сексуален профил 4. Anticholi-energics са лекарствата, най-често използвани за лечение на това състояние, но те не оказват селективно действие върху пикочния мехур и причиняват странични ефекти, засягащи други органи, което ограничава тяхната употреба 5 .
Патофизиология на свръхактивен пикочен мехур
AVH се определя като клиничен синдром и трябва да се разграничава от свръхактивността на детрузора, която уродинамично води до неинхибирани контракции на детрузор, възникващи при лошо пълнене на пикочния мехур. Всъщност уретрата и пикочният мехур представляват функционална единица, управлявана от централната нервна система (ЦНС) и периферна (ПНС), както и от местните регулаторни фактори. Детрузорът е богато инервиран с холинергични влакна (корени S2 - S4). Дори М2 подтипите да са най-многобройни (М2/М3 = 2), именно М3 рецепторите са отговорни главно за свиването на пикочния мехур чрез хидролизата на фосфоинозитидите 6, 7. Молекулярният анализ разкрива съществуването на пет гена на мускаринови рецептори при плъхове и хора. Те съответстват на петте подтипа M1 - M5 8. Всеки подтип присъства в един или повече органи (Таблица 1). Патофизиологията на свръхактивния пикочен мехур е несигурна, но няколко теории съществуват едновременно.
маса 1.
Пет подвида мускаринови рецептори, открити в един или повече органи при плъхове и хора
| М1 | Мозък (кора, хипокампус), симпатикови ганглии и жлези. Инхибирането му може да доведе до когнитивно увреждане и загуба на паметта. |
| М2 | Сърце, гладък мускул, мозък. Инхибирането му може да причини удължаване на QT интервала, което може да доведе до аритмия и тахикардия. |
| М3 | Гладък мускул, жлези и мозък. Инхибирането му може да доведе до сухота в устата, запек и замъглено зрение. |
| М4 | Мозък. Инхибирането му може да доведе до когнитивно увреждане. |
| М5 | Хипокампус и други области на мозъка (сиво вещество), око. Инхибирането му може да доведе до когнитивно увреждане 8 - 10 . |
Миогенна теория
Миогенната теория е установена за първи път от Brading през 1997 г. Тя постулира, че променените свойства на мускулите на детрузора са необходимо условие за производството на неволно свиване на детрузор. Това свиване причинява нестабилно повишаване на пустотното налягане 11, което може да доведе до периодична исхемия на пикочния мехур, което може да увреди присъщите неврони в стената на пикочния мехур и да причини вторични промени в свойствата на гладката мускулатура 12, 13. Тези промени могат да увеличат възбудимостта и електрическите връзки между клетките. Локалното свиване във всяка част на детрузора се разпространява през стената на пикочния мехур и причинява координирано миогенно свиване на целия пикочен мехур. Накратко, частичната денервация на детрузора може да увеличи чувствителността му към невротрансмитерите и по този начин да увеличи отговора на стимулация 14 - 16 .
Неврогенна теория
Неврогенната теория подчертава ролята на промяна на централните инхибиторни пътища в мозъка и гръбначния мозък или сенсибилизация на периферните аферентни терминали в пикочния мехур. Това може да задейства примитивните рефлекси на изпразване, които причиняват HAV и да причинят увреждане на мозъка, което може да индуцира HAV чрез премахване на инхибирането на супрапонтичната регулация. В допълнение, лезиите на аксоналните пътища в гръбначния мозък водят до появата на примитивни рефлекси на изпразване, предизвикани от аферентни неврони на C-влакна 17. Тези неврогенни причини могат да се наблюдават при пациенти с множествена склероза, инсулт или болест на Паркинсон 6 .
Теория за автономията на пикочния мехур
Според тази теория детрузорът се състои от „модули“ или ограничени мускулни области, които са активни по време на фазата на запълване на цикъла на изпразване. Тези модули могат да се регулират от периферния миовезикален сплит, образуван от интрамурални ганглии и интерстициални клетки. Може да има синхронизация на активността между модулите, които могат да се разпространяват през интрамурални нерви, интерстициални клетъчни мрежи или мускулни клетки. Изследователите подозират, че хиперактивността на детрузора е резултат от преувеличена симптоматична експресия на периферна автономна активност в резултат на дисбаланс между възбуда и инхибиране на гладкомускулните модули 18, 19 .
Антихолинергици
Антагонистите на мускариновите рецептори или антимускарините, наричани още "антихолинергици", са крайъгълен камък при лечението на свръхактивен пикочен мехур. Те инхибират възбуждането на постсъединителните мускаринови рецептори (М2, М3) в детрузора, което клинично води до намалена спешност, полякиурия и уринарна инконтиненция. Уродинамично това води до увеличаване на капацитета на пикочния мехур и съответствието му, както и до намаляване на максималното уретрално налягане и остатъците след микцията. Освен действието си върху детрузора, антихолинергиците действат и върху други органи, което обяснява страничните им ефекти. Те включват чисти антихолинергични лекарства (напр. Флавоксат, оксибутинин, толтеродин, троспиев хлорид, солифенацин сукцинат, дарифенацин и фезотеродин фумарат) и други лекарства, които облекчават симптомите на HAV (например: пропантелин бромид, пропиверин и антидепресанти).