Анестезия и епидурална аналгезия Медицински процедури
Епидуралният път често се използва от някои лекари за прилагане на диагностични (радиоконтраст) и терапевтични (глюкокортикоидни) вещества, както и някои местни аналгетици и анестетици. Епидуралните техники включват инжектиране на лекарства през катетър, поставен в епидуралното пространство. Инжектирането може да причини загуба на усещане - включително болка - чрез блокиране на предаването на сигнали през медуларните нерви.
Епидуралната блокова анестезия може да бъде полезна в комбинация с агресивна физикална терапия или манипулация на болезнен крайник, свързана със скованост на ставите или ограничено движение. Симпатиковите лумбални блокове са показани за оценка и лечение на сложни регионални синдроми на болката.
В сравнение с епидуралните блокове, епидуралните инжекции с местни анестетици, стероиди или и двете са показани при лечението на радикуларна болка вследствие на дискова херния или радикална болка след операция. Епидуралните инжекции не влияят върху развитието на патологичния процес, но могат да осигурят облекчаване на болката. Те могат да се извършват в гръбначния регион, включително цервикалния, гръдния, лумбалния и сакралния региони. Може да се наложи флуороскопско ръководство при пациенти с патологична, хирургична или вродена анормална анатомия.
Анатомични данни
Епидуралното пространство представлява пространството вътре в гръбначния костен канал, но извън твърдата мозъчна обвивка. В контакт с вътрешната повърхност на твърдата мозъчна обвивка има друга мембрана, наречена арахноид. Ликворът обгражда гръбначния мозък и се съдържа в арахноида. При възрастни гръбначният мозък завършва в гръбначния диск L1-L2, под който продължава със сноп нерви, известен като конска опашка. По този начин лумбалните епидурални инжекции представляват риск от нараняване на гръбначния мозък. Поставянето на епидурална игла включва прогресирането на иглата през костите, през лигамента и в епидуралното пространство, като се внимава да не се пробие слоят точно под който съдържа цереброспинална течност под налягане.
По-голямата част от приложената упойка се абсорбира системно от богатия венозен плексус в епидуралното пространство. Твърдостта около нервните корени е скромна бариера пред удължаването на упойката. Малко количество ще се абсорбира от епидуралната мазнина, която остава, ще достигне желаното място на действие, нерви и корени на гръбначния нерв. Локалната упойка, приложена в епидуралното пространство, се движи хоризонтално и надлъжно.
Разликата между епидурална и спинална анестезия
Спиналната анестезия е техника, при която местен анестетик се инжектира в цереброспиналната течност. Тази техника има някои прилики с епидуралната анестезия.
Важните разлики включват:
- за извършване на аналгезия или епидурална анестезия е необходима много по-висока доза, отколкото при спинална анестезия
- началото на аналгезията е по-бавно от епидуралната аналгезия, отколкото при гръбначната аналгезия
- епидурална инжекция може да се направи навсякъде по гръбначния стълб, докато гръбначните инжекции обикновено се извършват под втората лумбална част на гръбначния стълб, за да се избегне нараняване на гръбначния мозък.
- много по-лесно е да се постигне аналгезия и сегментарна анестезия, като се използва епидурален път, отколкото гръбначния път
- катетърът е много по-лесен за поставяне в епидурална анестезия, отколкото в спинална анестезия.
Показания за епидурална анестезия
Инжектирането на лекарства в епидуралното пространство се извършва главно за аналгезия. Може да се извърши с помощта на редица различни техники и по различни причини. Някои от страничните ефекти на епидуралната аналгезия могат да бъдат полезни при някои обстоятелства (вазодилатацията може да бъде от полза, ако пациентът има периферно съдово заболяване). Когато катетърът се постави в епидуралното пространство, при необходимост може да се поддържа непрекъсната инфузия в продължение на няколко дни.
Това е отлична възможност за пациенти в напреднала възраст, които може да не понасят обща анестезия. Епидуралната анестезия не трябва да се използва при пациенти, които са хиповолемични или силно дехидратирани. Този тип анестезия има висок процент на неуспех при перинеални хирургични процедури.
Епидуралното пространство е много по-трудно и рисковано за достъп, поради риск от докосване на костния мозък, така че епидуралните техники са по-подходящи за аналгезия на гръдния кош, корема, таза или краката. Техниката се препоръчва по-рядко за аналгезия на врата, ръцете и невъзможна за главата (тъй като сензорната инервация на главата идва директно от мозъка през черепно-мозъчните нерви, отколкото от гръбначния мозък през епидуралното пространство).
Противопоказания за епидурална анестезия
Има обстоятелства, при които рисковете от епидурална инжекция са по-високи, те включват:
- анатомични аномалии, като спина бифида или сколиоза
- история на операция, при която белезите могат да повлияят на абсорбцията на упойката
- някои проблеми с централната нервна система, включително множествена склероза или сирингомиелия
- някои проблеми със сърдечната клапа, като аортна стеноза, при които вазодилатацията, предизвикана от анестезия, може да повлияе на кръвоснабдяването на сърдечния мускул
- хеморагични състояния (коагулопатия) или антикоагулантни лекарства (варфарин) - риск от хематом с компресия на гръбначния мозък
- инфекция в близост до мястото на поставяне на иглата
- инфекция в кръвта, която може да се инокулира през катетъра в централната нервна система
- некоригирана хиповолемия
- алергия към упойка.
Техника на епидурална анестезия
Процедурите, включващи инжектиране на каквото и да е вещество в епидуралното пространство, изискват опитен лекар, за да се избегнат усложнения. Пациентът може да бъде поставен в странично или пронационно положение. Нивото на гръбначния стълб, на което е поставен най-добре катетърът, зависи главно от мястото и вида на операцията или от анатомичния произход на болката. Илиачният гребен е анатомичен ориентир, често използван за лумбални епидурални инжекции, като това ниво е кореспондент на L4 лумбалния прешлен, който е точно в края на гръбначния мозък. Специална игла ще бъде вкарана между остистите израстъци.
Заедно с внезапната загуба на устойчивост на натиск чрез прогресирането на иглата, лекарят ще усети леко щракване, докато върхът на иглата навлиза в жълтия лигамент и навлиза в епидуралното пространство. За идентифициране на епидуралното пространство ще се използва въздух или физиологичен разтвор. Въпреки това, физиологичният разтвор се предпочита пред въздуха, тъй като се свързва с превъзходно аналгетично качество и ниска честота на главоболие след анестезия. Епидуралната инжекция може да се извърши и под ултразвук или флуороскопско ръководство.
След поставяне на върха на иглата в епидуралното пространство, през иглата се прокарва катетър, като последният се изтегля. Обикновено катетърът се въвежда на 4-6 см в епидуралното пространство. Закрепва се върху кожата с лепяща лента или превръзка, за да се предотврати дезинсертирането. Катетърът е тънка пластмасова тръба, през която може да се инжектира упойката. Много епидурални катетри имат сляп край и 3 или повече дупки в дисталния край, за да разпръснат агента по-широко и да намалят честотата на запушване.
Избор на анестетици/аналгетици
Пациентът, подложен на епидурална болест, може да получи локални анестетици, опиоиди или и двете. Общите местни анестетици включват лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин и хлоропрокаин. Често използваните опиоиди включват морфин, фентанил, суфентанил и петидин. Те се инжектират в относително малки дози в сравнение с интравенозното инжектиране. Други агенти, каквито са клонидин или кетамин понякога се използват.
Болус или непрекъсната инфузия
За кратка процедура анестезиологът може да въведе a еднократна доза лекарство (болусна техника). Болусът може да се повтори. За продължителен ефект може да се извърши непрекъсната инфузия на лекарства. Има данни, които показват, че техниката на автоматичен прекъсващ болус причинява по-добра аналгезия от техниката на непрекъсната инфузия, като дозите са същите.
Нивото и интензивността на блока
Обикновено ефектите от епидуралния блок се наблюдават под определено ниво, определено от анестезиолога. Възходящото ниво на вмъкване може да доведе до долна функция на гръбначния нерв. Например, гръдна епидурална може да се извърши за операция на горната част на корема, но това няма ефект върху перинеума. Прилагането на големи обеми в епидуралното пространство може да разшири възходящия и низходящия нервен блок. Интензивността на блока се определя от концентрацията на локалния анестетичен разтвор. Например 0,1% бупивакаин може да причини адекватна аналгезия за родилка, но няма да е достатъчна за хирургична анестезия. Обратно, 0,5% бупивакаин ще предизвика много по-интензивен блок, достатъчен за операция.
Отстраняване на катетър
Катетърът обикновено се отстранява, когато пациентът може да приема лекарства през устата. Катетрите могат безопасно да се поставят в продължение на няколко дни с минимален риск от бактериална инфекция, особено ако околната кожа е подготвена с разтвор на хлорхексидин. Подкожните тунелни епидурални катетри могат да се оставят да се поставят за по-дълги периоди, с нисък риск от инфекция или други усложнения.
Епидурална аналгезия по време на раждане
Предимствата на епидуралната аналгезия
Недостатъци на епидуралната аналгезия
- по-често използване на инструменти за помощ при раждане
- повишен риск от цезарово сечение за фетален дистрес
- по-продължително експулсиране
- увеличаване на нуждата от окситоцин за стимулиране на маточните контракции
- повишен риск от тежка хипотония
- повишен риск от мускулна слабост дълго време след раждането
- повишен риск от задържане на течности
- повишен риск от треска
- степента на неуспех на блокадата е малко по-висока, отколкото при спинална анестезия
- началото на анестезията е по-бавно.
Проучванията не са открили разлика между ражданията с цезарово сечение със или без епидурална. Класическата епидурална анестезия за раждане облекчава болката само в първия етап на раждането (контракции на матката, докато шийката на матката се отвори). Не облекчава болката във втория етап на раждането (преминаване на плода през влагалището). Също така не помага за облекчаване на болката по време на вагинално изследване и въвеждане на катетър на Foley. Наскоро беше въведена нова техника, която премахва болката при раждането. Нарича се спинална епидурална, съчетана с дълготраен сакрален блок. Той включва два компонента: нормална епидурална за покриване на болката в първия стадий на раждането и спинална инжекция с хипербарен тетракаин за покриване на болката във втория стадий на раждането.
Епидурална аналгезия след операция
Доказано е, че епидуралната аналгезия има множество предимства след операцията, включително:
- ефективна аналгезия без необходимост от системни опиоиди
- честотата на следоперативни дихателни проблеми и гръдни инфекции е ниска
- честотата на следоперативния инфаркт е ниска
- реакцията на стреса, включен в операцията, е намалена
- Подвижността на червата се облекчава чрез блокиране на симпатиковата нервна система
- използването на епидурална аналгезия по време на операция намалява необходимостта от кръвопреливане.
Въпреки тези ползи, нямаше ползи за оцеляване за пациентите в риск.
Каудална епидурална аналгезия
Каудалният подход към епидуралното пространство включва използването на игла Tuohy, интравенозен катетър или подкожна игла за пробиване на сакрококцигеалната мембрана. Инжектирането на локалния анестетик на това ниво може да причини аналгезия и анестезия на перинеума и слабините. Каудалната епидурална техника често се използва при деца, подложени на операция, включваща гениталиите, таза или долните крайници. При тази категория пациенти каудалната епидурална аналгезия обикновено се комбинира с обща анестезия, тъй като повечето деца не понасят операция, когато единственият начин на аналгезия е регионалната анестезия.
Комбинирани гръбначно-епидурални техники
За някои процедури анестезиологът може да избере да комбинира бързото начало и дълбокия блок на гръбначния анестетик с следоперативните аналгетични ефекти на епидуралната. Това е комбинираната спинална и епидурална анестезия. Лекарят може да вкара гръбначния анестетик на гръбначно ниво, а епидуралния - на съседно ниво. След локализиране на епидуралното пространство с иглата на Tuohy, през тази игла може да се вкара спинална игла в субарахноидалното пространство. Прилага се гръбначната доза, гръбначната игла се прибира и епидуралният катетър се поставя нормално. Този метод, известен като техника „игла по игла“, може да бъде свързан с малко по-висок риск от поставяне в арахноидното пространство.
Инжектиране на епидурален стероид
Епидуралната инжекция на стероидни агенти може да се използва за лечение на радикулопатия, радикуларна болка и възпаление, причинени от състояния като херния на гръбначния диск, дегенеративно заболяване на диска и гръбначна стеноза. Стероидите могат да се инжектират на цервикално, гръдно, лумбално или опашно/сакрално ниво, в зависимост от конкретната област, в която се намира патологията (заболяване, състояние или лезия).
Неблагоприятни ефекти на епидуралната анестезия
Наред с блокирането на нервите, които предават болка, местните анестетици в епидуралното пространство ще блокират и други видове нерви по дозозависим начин. В зависимост от лекарството и дозата ефектите могат да продължат само няколко минути или до няколко часа. Епидуралите обикновено включват употребата на опиати като фентанил и суфентанил с бупивакаин. Фентанил е мощен опиоид с мощност 80 пъти по-голяма от морфина и често срещани странични ефекти на опиатите. суфентанил е друг опиат 10 пъти по-мощен от фентанила. бупивакаин той е много токсичен, причинява възбуда: нервност, периорални парестезии, шум в ушите, тремор, замаяност, двойно виждане, конвулсии, последвани от депресия, сънливост, загуба на съзнание, респираторна депресия и апнея. Бупивакаин причинява многобройни смъртни случаи, когато упойката случайно се инжектира във вена, а не в епидуралното пространство.
Сензорните нервни влакна са по-чувствителни към ефектите на местната упойка, отколкото двигателните, така че епидуралната може да постигне аналгезия и да повлияе по-малко на мускулната сила. Например, за родилна пациентка може да се даде епидурална терапия за добра аналгезия, без да се засяга способността й да се движи. Ако се нуждаете от цезарово сечение, може да се приложи по-висока доза локална епидурална упойка.
Колкото по-висока е дозата, толкова по-очевидни са страничните ефекти. Например, много високи дози епидурална упойка могат да доведат до парализа на междуребрените мускули и гръдната диафрагма и загуба на симпатико-сърдечни импулси, значителни причини за намалена кръвна честота и налягане.
Усещането за спешност на урината често значително намалява или дори се премахва след прилагането на местни анестетици или опиоиди, така че по време на епидуралната инфузия ще бъде инсталиран уринен катетър. Високите дози епидурални опиоиди могат да причинят разделителен сърбеж и депресия на дишането.
Усложнения на епидуралната анестезия
Неуспех за постигане на аналгезия или анестезия
Случайна пункция на твърдата мозъчна обвивка с главоболие (приблизително 1 на 100 вмъквания)
Късно начало и кратка продължителност на кърменето
Епидурален хематом
Ненормално поставяне на катетъра във вена
Ненормално поставяне на катетъра в субарахноидалното пространство
Други възможни усложнения
Спорни усложнения
Епидуралната анестезия и аналгезия значително забавят втория етап на раждането. Освобождаването на окситоцин, който стимулира маточните контракции, необходими за изтласкване на бебето във влагалището, може да бъде намалено чрез епидурална анестезия поради фактори, които включват намаляване на стреса.
Епидуралната аналгезия увеличава продължителността на втория етап на раждането с 15-30 минути и може да увеличи честотата на използване на инструменти за подпомагане на раждането и прилагането на окситоцин. Има лекари, които обвиняват епидуралната, извършена в началото на раждането, за да увеличат риска от раждане със секцио.